Tác giả: Hà Ngọc Tùng

Đáp án đúng: C

Giải thích: U lao nội sọ (Tuberculoma) là tổn thương dạng hạt ít vi khuẩn. PCR lao dịch não tủy và trên mẫu mô sinh thiết thường có tỷ lệ âm tính giả đáng kể. Do đó, hình ảnh mô bệnh học kinh điển với viêm hạt hoại tử bã đậu, tế bào bán liên và tế bào khổng lồ Langhans là tiêu chuẩn vàng mang tính quyết định để bắt đầu điều trị kháng lao.

PHẦN 4: BÀN LUẬN LÂM SÀNG

1. Cạm bẫy trong chẩn đoán tổn thương ngấm thuốc viền trên MRI não:
   • Tổn thương nội sọ dạng khối/nốt ngấm thuốc viền (ring-enhancing lesions) đặt ra chẩn đoán phân biệt rộng: u não/di căn, áp xe vi khuẩn, ký sinh trùng (Cysticercosis, Toxoplasmosis), nấm (Cryptococcus) và lao (Tuberculoma).
   • Trong vùng lưu hành dịch tễ học như Việt Nam, việc dựa đơn thuần vào thói quen ăn uống (ăn rau sống) hoặc kháng thể IgG ký sinh trùng (như Toxoplasma IgG) dễ dẫn đến xu hướng điều trị bao vây hoặc điều trị thử kéo dài, làm chậm trễ thời gian chẩn đoán căn nguyên thực sự.
2. Ý nghĩa của việc mở rộng tầm soát toàn thân (CLVT ngực):
   • Khoảng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân u lao hệ thần kinh trung ương có bằng chứng tổn thương lao phổi kèm theo (tổn thương nốt kẽ, lao kê). Tầm soát lao phổi là bước tiếp cận then chốt giúp phát hiện ổ tổn thương gợi ý toàn thân theo đường máu.
3. Chỉ định sinh thiết não định vị (Navigation-guided Biopsy):
   • Đối với các tổn thương nội sọ đa ổ nằm sâu, dịch não tủy ít biến đổi và các xét nghiệm vi sinh/huyết thanh không đặc hiệu, can thiệp sinh thiết não định vị là phương tiện xâm lấn tối thiểu nhưng có độ chính xác cao, cung cấp mảnh sinh thiết cho mô bệnh học nhằm đưa ra chẩn đoán căn nguyên.
4. Tối ưu hóa phác đồ điều trị:
   • Phối hợp phác đồ kháng lao tấn công hàng một (RHZE) cùng Aminoglycoside (Amikacin) và Corticosteroid liều giảm dần giúp kiểm soát đồng thời tổn thương tại nhu mô não và phổi, hạn chế phù não và dự phòng phản ứng viêm nghịch lý nội sọ trong quá trình tiêu diệt vi khuẩn lao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thwaites GE, van Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol. 2013;12(10):999-1010.
2. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central nervous system tuberculosis: pathogenesis and clinical aspects. Clin Microbiol Rev. 2008;21(2):243-261.
3. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812.
4. Patel VB, Singh R, Connolly C, et al. Comparison of a clinical prediction rule and a GeneXpert MTB/RIF assay for the rapid diagnosis of tuberculous meningitis. Clin Infect Dis. 2014;58(5):681-687.
5. Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao. Quyết định số 1314/QĐ-BYT ngày 24/03/2020.

CÂU HỎI LỰA CHỌN 4

Câu hỏi 6

Trong chẩn đoán lao hệ thần kinh trung ương thể u lao (Tuberculoma), vai trò của xét nghiệm PCR lao và sinh thiết giải phẫu bệnh được nhìn nhận như thế nào trong thực hành lâm sàng?

A. PCR lao âm tính trong dịch não tủy và mô sinh thiết cho phép loại trừ hoàn toàn chẩn đoán lao não.

B. Bắt buộc phải có kết quả nuôi cấy phân lập được vi khuẩn lao mới được phép bắt đầu phác đồ điều trị.

C. Thể u lao não thường có mật độ vi khuẩn thấp, do đó kết quả vi sinh/PCR thường âm tính; hình thái viêm hạt hoại tử bã đậu trên mô bệnh học là bằng chứng quyết định chẩn đoán.

D. Sinh thiết não định vị có tỷ lệ tử vong và biến chứng quá cao nên không được khuyến cáo trong tiếp cận chẩn đoán nốt não chưa rõ bản chất.

Đáp án đúng: B

Giải thích: Kháng thể IgG đơn độc với nồng độ thấp và IgM âm tính rất phổ biến trong cộng đồng do từng phơi nhiễm trước đó. Viêm/áp xe não do Toxoplasma kinh điển xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch nặng tế bào (đặc biệt là HIV giai đoạn muộn). Trên người trẻ miễn dịch bình thường, tổn thương đa nốt ngấm viền không đáp ứng với Cotrimoxazole đòi hỏi phải tìm các căn nguyên khác như lao, u hạt hoặc nấm.

PHẦN 3: CAN THIỆP SINH THIẾT, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Can thiệp sinh thiết tổn thương não (ngày 28/9)

• Khi các xét nghiệm dịch não tủy và huyết thanh học không đưa ra được chẩn đoán xác định, bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tổn thương não. Dữ liệu MRI sọ não được nhập vào hệ thống định vị thần kinh (Navigation). Dựa trên hình ảnh định vị, phẫu thuật viên có thể xác định chính xác vị trí tổn thương, lựa chọn điểm vào và đường tiếp cận ngắn nhất, an toàn, hạn chế đi qua nhu mô não lành và tránh các cấu trúc mạch máu hoặc vùng chức năng quan trọng. Bệnh phẩm được gửi xét nghiệm mô bệnh học; đồng thởi cũng được gửi làm xét nghiệm vi sinh, sinh học phân tử chuyên sâu tìm căn nguyên gây bệnh.

2. Kết quả Giải phẫu bệnh học (Mô bệnh học)

• Hình ảnh vi thể: Mẫu mô nhu mô não ghi nhận các ổ viêm hạt (granuloma) kích thước lớn, ranh giới không rõ.
  • Trung tâm ổ viêm hạt là chất hoại tử bã đậu khá thuần nhất.
  • Bao quanh vùng hoại tử là các hàng tế bào bán liên (epithelioid cells) và tế bào khổng lồ đa nhân (Langhans).
  • Vùng mô đệm kế cận xơ hóa nhẹ, thâm nhiễm nhiều tế bào lympho nhỏ và đại thực bào.
• Xét nghiệm vi sinh mô bệnh phẩm sinh thiết: PCR lao trên mẫu mô sinh thiết âm tính.
• Kết luận mô bệnh học: Tổn thương viêm hạt hoại tử điển hình của Lao (Tuberculoma).

3. Chẩn đoán xác định & Phác đồ điều trị (ngày 02/10)

• Chẩn đoán: Áp xe não đa ổ thể u lao (Tuberculoma) – Theo dõi viêm não màng não do lao / Lao kê phổi.
• Phác đồ điều trị:
  • Thuốc kháng lao: Phối hợp phác đồ tấn công RHZE (Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamide + Ethambutol).
  • Kháng sinh bổ trợ: Amikacin đường tĩnh mạch.
  • Chống viêm, chống phù não: Dexamethasone theo phác đồ giảm liều dần.
• Đáp ứng lâm sàng (ngày 07/10 – sau 1 tuần điều trị đặc hiệu):
  • Tình trạng lâm sàng cải thiện rõ rệt: bệnh nhân đỡ đau đầu nhiều, hết cảm giác buồn nôn, không nôn, không sốt, toàn trạng ổn định.

CÂU HỎI LỰA CHỌN 4

CÂU HỎI LỰA CHỌN 3

Câu hỏi 5

Ở bệnh nhân này, xét nghiệm Toxoplasma IgG dương tính (8.63 IU/mL) kèm tổn thương ngấm thuốc viền trên MRI có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?

A. Khẳng định chẩn đoán xác định áp xe não do Toxoplasma gondii thể hoạt động.

B. Chỉ phản ánh tình trạng phơi nhiễm hoặc nhiễm trùng tiềm tàng trong quá khứ, không đủ bằng chứng khẳng định tổn thương não cấp tính do Toxoplasma ở người có miễn dịch bình thường.

C. Là phản ứng ngưng kết chéo với ấu trùng sán lợn (Taenia solium).

D. Là dấu hiệu chỉ điểm tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào bẩm sinh.

Đáp án đúng: C

Giải thích: Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm ban đầu cần được đánh giá lại hình ảnh học thần kinh nhằm xác định mức độ tiến triển tổn thương, đồng thời tìm kiếm tổn thương nguyên phát ngoài sọ (đặc biệt là nhu mô phổi) và phân tích dịch não tủy để thu hẹp chẩn đoán phân biệt trước khi xem xét các can thiệp xâm lấn.

PHẦN 2: KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Hình ảnh học sọ não (MRI ngày 15/9)

• Vị trí tổn thương: Nhu mô hai bán cầu đại não, cầu não, cuống đại não và cuống tiểu não hai bên có nhiều nốt tổn thương rải rác.
• Tín hiệu hình ảnh:
  • Tăng tín hiệu trên xung T2W và T2W-FLAIR.
  • Không hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung DWI/ADC.
  • Sau tiêm thuốc đối quang từ: ngấm thuốc dạng viền (ring-enhancing), kèm phù não quanh tổn thương.
• Định hướng: Tổn thương viêm/áp xe đa ổ dạng nốt (nghi ngờ căn nguyên Ký sinh trùng: Toxoplasma, sán não, nấm hoặc lao não – Tuberculoma).

2. Thăm dò tổn thương ngoài sọ (CT ngực ngày 21/9)

• Kết quả CLVT ngực: Hình ảnh các nốt đặc rải rác thùy phổi phải, kèm tổn thương dày tổ chức kẽ dạng lưới – nốt lan tỏa hai phế trường (theo dõi tổn thương lao phổi / lao kê).

3. Khảo sát dịch não tủy (Chọc dò thắt lưng ngày 23/9)

• Áp lực DNT: Bình thường; Dịch trong.
• Tế bào học: 2 tế bào/µL (trong giới hạn bình thường).
• Sinh hóa: Protein 0.57 g/L (tăng nhẹ), Glucose 2.8 mmol/L, Clorua 124 mmol/L.
• Vi sinh DNT: Soi tươi, nuôi cấy vi khuẩn âm tính; xét nghiệm Real-time PCR tìm Mycobacterium tuberculosis (MTB) âm tính.

4. Miễn dịch, huyết thanh & các chỉ số viêm

• Bilan nhiễm trùng toàn thân & tự miễn:
  • HIV Ag/Ab: Âm tính.
  • HBsAg (-), HCV Ab (-).
  • Kháng thể tự miễn: Anti-dsDNA (-), ANA (-).
• Bilan ký sinh trùng:
  • Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán: Paragonimus, Clonorchis/Opisthorchis, Fasciola, Schistosoma, Gnathostoma, Strongyloides stercoralis, Cysticercus cellulosae, Toxocara, Angiostrongylus cantonensis đều âm tính.
  • Toxoplasma gondii: IgM âm tính, IgG dương tính (8.63 IU/mL).
• Theo dõi chỉ số viêm (từ 07/9 – 07/10):
  • Bạch cầu (WBC): Dao động từ 14.7 G/L (trong giai đoạn dùng corticoid) giảm dần về 5.8 – 10.0 G/L; bạch cầu ái toan (EOS%) không tăng (0.1 – 1.3%).
  • CRP: Đạt đỉnh 14.2 mg/L (16/9), giảm xuống 3.5 mg/L (22/9) và tăng trở lại 13.5 mg/L (30/9).

CÂU HỎI LỰA CHỌN 3

CÂU HỎI LỰA CHỌN 2

Câu hỏi 4

Trước một bệnh nhân nữ 19 tuổi, có tổn thương dạng nốt đa ổ trên MRI não, đáp ứng kém sau 2 tuần điều trị kinh nghiệm ký sinh trùng (Albendazole, Cotrimoxazole + Corticoid) và xuất hiện triệu chứng mới, thái độ xử trí cận lâm sàng tiếp theo phù hợp nhất là gì?

A. Tiếp tục duy trì phác đồ Cotrimoxazole liều cao đủ 4–6 tuần trước khi đánh giá lại tổn thương.

B. Đổi sang phác đồ điều trị nấm não (Cryptococcus neoformans) với Amphotericin B kết hợp Flucytosine.

C. Chụp lại MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang từ, tầm soát tổn thương ngoài sọ (X-quang/CT ngực) và khảo sát dịch não tủy.

D. Phẫu thuật mở sọ giải áp kết hợp sinh thiết mở ngay lập tức để tìm nguyên nhân.

Đáp án đúng: B

Phân tích:

• Cần đánh giá tình trạng miễn dịch nền (đặc biệt là HIV, vì Toxoplasma hay Cryptococcus rất hiếm gặp ở người có miễn dịch bình thường).
• Sàng lọc huyết thanh ký sinh trùng (Sán dây lợn, Toxoplasma, Giun đũa chó mèo, Sán lá phổi…) tại vùng dịch tễ.
• Chụp CT lồng ngực là bước tầm soát toàn thân bắt buộc: giúp phát hiện lao phổi (dạng nốt, đông đặc, thể kê) thường đi kèm lao hệ thần kinh trung ương (gặp ở 30–50% ca u lao não), hoặc phát hiện khối u nguyên phát ở phổi di căn não.
• Chọc dò dịch não tủy cần cân nhắc sau khi chụp lại phim có tiêm thuốc và đánh giá nguy cơ tụt kẹt não, không nên vội vã sinh thiết mở khi chưa khảo sát hệ thống.

3. Chẩn đoán và xử trí ban đầu:

• Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi ấu trùng sán lợn tại não (Neurocysticercosis).
  • Xử trí: Điều trị kinh nghiệm với Albendazole 800 mg/ngày kết hợp Dexamethasone 8 mg mỗi 12 giờ.
• Diễn biến tuần đầu: Bệnh nhân cải thiện ít, đỡ đau đầu, không sốt.
• Thay đổi phác đồ (ngày 09/9):
  • Sau hội chẩn chuyên khoa và có kết quả huyết thanh Toxoplasma gondii IgG dương tính, bệnh nhân được chuyển hướng chẩn đoán Toxoplasma não và đổi phác đồ: Trimethoprim/Sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) 960 mg x 4 viên/ngày kết hợp Methylprednisolone 32 mg/ngày.
• Diễn biến lâm sàng sau 14 ngày (ngày 15/9):
  • Bệnh nhân tái phát triệu chứng đau đầu kèm xuất hiện cảm giác buồn nôn, không sốt.
  • Được chỉ định chụp lại MRI sọ não để đánh giá tiến triển tổn thương.                                           
  • CÂU HỎI LỰA CHỌN 2

Đáp án đúng: B

Phân tích: MRI não có tiêm Gadolinium là tiêu chuẩn vàng. Xung khuếch tán (DWI/ADC) giúp phân biệt áp xe sinh mủ (hạn chế khuếch tán trong lòng ổ) với u hạt lao, ký sinh trùng hay u tân sinh; xung T2* hoặc SWI giúp phát hiện vi xuất huyết hoặc lắng đọng vôi hóa (rất đặc trưng cho ấu trùng sán giai đoạn thoái hóa/vôi hóa); chuỗi xung sau tiêm đánh giá kiểu ngấm thuốc (dạng viền nhẵn, viền nốt, hay ngấm dạng nốt đồng nhất) và mức độ phù não quanh tổn thương.

Câu hỏi 3 (Chiến lược xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu)

Trước khi quyết định can thiệp xâm lấn hoặc điều trị phác đồ kinh nghiệm, các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu nào sau đây là bao quát và phù hợp nhất để khu trú chẩn đoán?

A. Chỉ cần xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giun sán (ELISA) và cho điều trị thử Albendazole.

B. Bilan miễn dịch – vi sinh (HIV, viêm gan), xét nghiệm huyết thanh ký sinh trùng, bilan phản ứng viêm (Bạch cầu, CRP), kèm chụp CT lồng ngực tầm soát ổ tổn thương nguyên phát ngoài sọ.

C. Chỉ định chọc dò dịch não tủy ngay lập tức và sinh thiết mở sọ lấy u não trong 24 giờ đầu.

D. Làm sinh thiết hạch ngoại vi và tủy đồ để tìm bệnh lý huyết học ác tính.

Đáp án đúng: C

Phân tích: Áp xe não do vi khuẩn sinh mủ thông thường thường tiến triển cấp tính, rầm rộ với hội chứng nhiễm trùng rõ (sốt cao, tăng dấu ấn viêm), hội chứng tăng áp lực nội sọ nhanh hoặc kèm dấu hiệu thần kinh khu trú rõ rệt. Ngược lại, tổn thương đa ổ âm ỉ, không sốt, không có dấu hiệu khu trú ở người trẻ tuổi thường hướng nhiều hơn đến: ký sinh trùng (ấu trùng sán dải lợn, Toxoplasma), u lao (Tuberculoma), nấm (Cryptococcoma), bệnh lý thoái hóa myelin/tự miễn hoặc u tân sinh/di căn.

Câu hỏi 2 (Chỉ định thăm dò hình ảnh học thần kinh)

Để đánh giá chính xác bản chất, giai đoạn tiến triển và mức độ hoạt động của các nốt tổn thương nội sọ ở bệnh nhân này, chỉ định chẩn đoán hình ảnh sọ não ưu tiên và đầy đủ nhất là gì?

A. Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không tiêm thuốc cản quang để tầm soát vôi hóa và xuất huyết.

B. Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não có tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium), phối hợp đầy đủ các chuỗi xung FLAIR, DWI/ADC và SWI/T2*.

C. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) nhằm loại trừ dị dạng mạch máu não hoặc phình mạch đa ổ.

D. Chụp CT tưới máu não (CT Perfusion) để đánh giá cung lượng dòng máu não.

Đáp án: A

Giải thích: Bệnh nhân mắc đợt bùng phát lupus nặng có tổn thương nội tạng đe dọa tính mạng gồm: viêm đa màng mức độ nặng (tràn dịch màng tim dọa chèn ép, tràn dịch màng phổi) kết hợp tổn thương thận nghi viêm thận lupus (protein niệu 3 g/L, suy giảm eGFR). Hướng dẫn KDIGO và EULAR khuyến cáo điều trị khởi đầu bắt buộc bằng Corticosteroid liều cao kết hợp với một thuốc ức chế miễn dịch mạnh như Mycophenolate Mofetil (MMF) hoặc Cyclophosphamide (CYC) tĩnh mạch, kết hợp Hydroxychloroquine nếu không có chống chỉ định.

PHẦN 4: TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG

• Điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương: Bệnh nhân được chọc dẫn lưu dịch màng tim, màng phổi; điều trị kháng sinh phổ rộng (Meropenem 1g/8h, Linezolid 600mg/12h do ban đầu chưa loại trừ nhiễm khuẩn bội nhiễm), Colchicine 1mg/ngày, lợi tiểu và bù kali.
• Sau 6 ngày điều trị:
  • Lâm sàng cải thiện rõ rệt: Tỉnh táo, hết sốt, hết đau ngực, khó thở giảm nhiều (chỉ cần thở oxy 1 L/phút ngắt quãng, tự đi lại và sinh hoạt được).
  • Dịch màng tim trên siêu âm giảm nhiều: Chỗ dày nhất chỉ còn 4 mm.
  • Dịch màng phổi phải còn ít; dịch màng phổi trái còn dày khoảng 4 cm.
  • Xét nghiệm ngày 09/09: Creatinine máu cải thiện về mức bình thường (100 μmol/L so với 205 μmol/L lúc vào); Ure 6,1 mmol/L; Kali máu ổn định (4,0 mmol/L); CRP giảm sâu từ 69 xuống còn 11 mg/L; Bạch cầu máu trở về bình thường 6,8 G/L.
• Chuyển tuyến chuyên khoa: Bệnh nhân được hội chẩn và chuyển Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán: Tràn dịch đa màng / Lupus ban đỏ hệ thống đợt bùng phát / Tăng huyết áp. Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch và lên kế hoạch sinh thiết thận để phân loại mô bệnh học tổn thương thận lupus.

PHẦN 5: BÀN LUẬN (DISCUSSION)

1. Bẫy chẩn đoán: Lupus biểu hiện dưới vỏ bọc nhiễm trùng và tiền sản giật

• Bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tiền sử “tiền sản giật” ở lần mang thai gần nhất và tăng huyết áp kháng trị mới xuất hiện. Trong sản khoa, các biểu hiện protein niệu, tăng huyết áp thai kỳ và tổn thương thận thường là dấu hiệu chỉ điểm sớm hoặc là đợt khởi phát đầu tiên của bệnh lý tự miễn thể tiềm ẩn (đặc biệt là viêm thận lupus) nhưng dễ bị chẩn đoán nhầm là tiền sản giật đơn thuần.
• Khi vào viện với sốt, thâm nhiễm phổi và test Cúm A ban đầu dương tính, bệnh nhân rất dễ bị định hướng sang biến chứng nhiễm trùng hô hấp nặng (viêm phổi bội nhiễm do virus/vi khuẩn biến chứng suy thận do nhiễm trùng huyết). Tuy nhiên, sự xuất hiện của tràn dịch đa màng (màng ngoài tim lượng nhiều, màng phổi hai bên) không tương xứng với đáp ứng viêm nhiễm thông thường, nồng độ Procalcitonin không quá cao (0,39 ng/mL) cùng với thiếu máu mạn tính và protein niệu mức độ thận hư (3 g/L) là những dấu hiệu gợi ý bắt buộc phải tầm soát bệnh lý hệ thống.

2. Ý nghĩa của Bilan miễn dịch: Anti-Histone và Anti-Nucleosome

• Bệnh nhân có ANA (+) hiệu giá cao, Anti-Histone (+) và Anti-Nucleosome (+), trong khi Anti-dsDNA và Anti-Sm âm tính.
  • Kháng thể Anti-Nucleosome là dấu ấn có độ nhạy rất cao trong SLE (thậm  chí xuất hiện sớm hơn hoặc nhạy hơn Anti-dsDNA ở một số thể bệnh) và có mối tương quan chặt chẽ với hoạt tính bệnh cũng như tổn thương viêm thận lupus.
  • Kháng thể Anti-Histone thường liên quan đến lupus do thuốc (Drug-Induced Lupus – DIL) hoặc gặp trong khoảng 50–70% ca lupus hệ thống nguyên phát. Cần lưu ý bệnh nhân từng sử dụng Methyldopa (một thuốc hạ áp được biết đến là có khả năng kích hoạt phản ứng tự miễn sinh kháng thể kháng nhân và lupus do thuốc). Dù là lupus tự phát có đợt bùng phát sau sinh hay lupus liên quan đến thuốc được thúc đẩy bởi Methyldopa, việc ngừng Methyldopa và khởi động ức chế miễn dịch là bắt buộc.
  • Sự sụt giảm của Bổ thể C3 (0,73 g/L) phản ánh sự kích hoạt và tiêu thụ bổ thể theo con đường cổ điển bởi các phức hợp miễn dịch lưu hành, củng cố tính chất hoạt động cấp tính của bệnh.

3. Phân tích dịch màng tim và chiến lược can thiệp

• Dịch màng ngoài tim có bản chất là dịch tiết (protein 46 g/L, LDH 665 U/L, Rivalta dương tính) với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế (86%). Mặc dù tỷ lệ neutrophil cao thường gợi ý nhiễm khuẩn sinh mủ, nhưng trong đợt cấp viêm thanh mạc do lupus (lupus serositis), phản ứng viêm vô khuẩn cấp tính cũng huy động một lượng lớn bạch cầu đa nhân vào khoang dịch.
• Việc chọc hút dịch vừa giải phóng hiệu ứng đè ép huyết động của 32 mm dịch, vừa cho phép loại trừ dứt điểm lao (GeneXpert âm tính) và vi khuẩn sinh mủ trước khi đặt vấn đề điều trị thuốc ức chế miễn dịch liều cao.

4. Vai trò của sinh thiết thận

• Sự hiện diện của protein niệu dai dẳng (3 g/L) kết hợp với đợt tổn thương thận cấp (Creatinine tăng lên 205 μmol/L) trên nền bệnh nhân giảm C3 là chỉ định tuyệt đối cho sinh thiết thận qua da.
• Phân loại mô bệnh học theo ISN/RPS (từ Class I đến Class VI) quyết định phác đồ điều trị đích (ví dụ Class III/IV – viêm cầu thận tăng sinh đòi hỏi liều cao Corticoid + MMF/Cyclophosphamide so với Class V – viêm cầu thận màng đòi hỏi chiến lược giảm protein niệu và ức chế miễn dịch chuyên biệt).

PHẦN 6: ĐIỂM CỐT LÕI CẦN NHỚ (TAKE-HOME MESSAGES)

1. Cần cảnh giác cao với bệnh tự miễn hệ thống (SLE) ở phụ nữ trẻ có tiền sử “tiền sản giật” không điển hình hoặc tăng huyết áp không rõ căn nguyên đi kèm tràn dịch đa màng.
2. Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều do lupus có thể diễn tiến thầm lặng nhưng tiềm ẩn nguy cơ chèn ép tim cấp; chọc giải áp dưới siêu âm là thủ thuật an toàn và cần thiết.
3. Âm tính với Anti-dsDNA không loại trừ chẩn đoán SLE; các kháng thể khác như Anti-Nucleosome kết hợp giảm bổ thể C3/C4 có giá trị chẩn đoán xác định cao khi thỏa mãn tiêu chuẩn EULAR/ACR 2019.
4. Cần loại trừ triệt để căn nguyên nhiễm khuẩn (đặc biệt là lao và vi khuẩn sinh mủ) trong dịch màng trước khi khởi động ức chế miễn dịch mạnh.

CÂU HỎI NGỎ THẢO LUẬN

Tại sao bệnh nhân chưa khởi động Corticosteroid liều cao kết hợp với một thuốc ức chế miễn dịch mạnh nhưng đã cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng. Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh ban đầu, liệu có vai trò khởi phát hoặc kết hợp của nhiễm trùng (Viêm mủ màng ngoài tim do vi khuẩn) không? Xin ý kiến đóng góp của các Thầy Cô và các đồng nghiệp cho ca bệnh này.

TÀI LIỆU TRÍCH DẪN THAM KHẢO

1. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis, 2019; 78(9):1151–1159. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214819.
2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 2019; 78(6):736–745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089.
3. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int, 2021; 100(4S):S1–S276. (Chương hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm thận Lupus).
4. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J, 2015; 36(42):2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318.
5. Marr KA, Boeckh M, Carter RA, Kim HW, Corey L. Combination Antifungal Therapy for Invasive Aspergillosis. Clin Infect Dis, 2004; 39(6):797–806. (Tham khảo bổ sung về phương pháp phân tích nghiên cứu ca bệnh phối hợp).

Đáp án: B

Giải thích: Dịch màng tim tự do lớp dày 32 mm là tràn dịch màng tim số lượng rất lớn (nguy cơ chèn ép tim cấp – cardiac tamponade đe dọa tụt huyết áp và sốc tim). Bệnh nhân đã có dấu hiệu dọa ép tim: nhịp nhanh (117 laˆˋn/phuˊt), tiếng tim mờ xa xăm, tĩnh mạch chủ dưới căng giãn và huyết áp thấp ranh giới (96/60 mmHg). Chọc dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm vừa giải phóng chèn ép cơ học, vừa cung cấp dịch xét nghiệm xác định chẩn đoán. Việc dùng lợi tiểu liều cao trong tràn dịch màng tim lượng nhiều có nguy cơ làm giảm tiền gánh đột ngột, dẫn đến tụt huyết áp trụy mạch nghiêm trọng.

Câu 7 (Điều trị chuyên khoa căn nguyên)

Sau khi dẫn lưu dịch giải áp và kiểm soát được các yếu tố nhiễm trùng cấp tính (bệnh nhân hết sốt, CRP giảm còn 11 mg/L, procalcitonin thấp), phác đồ điều trị tấn công đặc hiệu tiếp theo cho bệnh nhân này cần bao gồm:

A. Methylprednisolone liều cao (truyền tĩnh mạch xung pulse-therapy hoặc đường uống) phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch (Mycophenolate Mofetil hoặc Cyclophosphamide).

B. Kháng sinh Carbapenem kéo dài 4 tuần kết hợp Colchicine 1 mg/ngày.

C. Tăng liều Methyldopa và duy trì theo dõi ngoại trú chức năng thận.

D. Kháng viêm Non-steroid (NSAID) liều cao phối hợp Furosemide uống kéo dài.

Đáp án: C

Giải thích: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn vào viện của EULAR/ACR 2019 là ANA dương tính. Các tiêu chuẩn cộng gộp gồm: Sốt (37,8−39∘C →2 điểm); Giảm bạch cầu lympho máu ngoại vi (0,83 G/L<1,0 G/L→3 điểm); Tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi cấp (Serositis→5−6 điểm); Giảm bổ thể C3 (→3 điểm); Protein niệu 3 g/L>0,5 g/ngày (→6 điểm). Tổng điểm vượt xa ngưỡng ≥10 điểm để xác lập chẩn đoán SLE. Các xét nghiệm vi sinh (vi khuẩn, AFB, GeneXpert, nấm) đều âm tính loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng thông thường.

Câu 6 (Xử trí cấp cứu ban đầu)

Trên bệnh nhân này, siêu âm tim phát hiện dịch màng ngoài tim dày 32 mm, tĩnh mạch chủ dưới giãn 17 mm, huyết áp 96/60 mmHg và nhịp tim 117 chu kỳ/phút. Thái độ xử trí cấp cứu đúng đắn nhất đối với khoang màng tim là:

A. Chỉ định phẫu thuật mở cửa sổ màng tim cấp cứu ngay lập tức.

B. Tiến hành chọc tháo/dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm để giải áp và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.

C. Điều trị nội khoa bảo tồn bằng lợi tiểu Furosemide liều cao kết hợp truyền dịch hạn chế.

D. Tiêm truyền tĩnh mạch vận mạch Noradrenaline đơn thuần và theo dõi sát.

Đáp án: A

Giải thích: Để tìm nguyên nhân tràn dịch đa màng, bước cốt lõi là phân tích dịch màng tim/màng phổi nhằm xác định bản chất dịch thấm hay dịch tiết và loại trừ triệt để nhiễm trùng (đặc biệt là lao bằng AFB/GeneXpert, vi khuẩn sinh mủ, nấm). Đồng thời, trên bệnh nhân nữ trẻ có tổn thương thận (protein niệu), việc chỉ định bilan tự miễn hệ thống toàn diện (ANA, các kháng thể nhân đặc hiệu và bổ thể C3/C4) là bắt buộc để chẩn đoán xác định các bệnh lý mô liên kết (như Lupus ban đỏ hệ thống).

PHẦN 2: CẬN LÂM SÀNG BAN ĐẦU

• Huyết học: RBC 3,51 T/L; Hb 91 g/L; MCV 84 fl (thiếu máu đẳng sắc đẳng bào); WBC 10,3 G/L (Neutrophil 85%, Lymphocyte 8,1%≈0,83 G/L); PLT 263 G/L.
• Sinh hóa & Điện giải: Ure 7,8 mmol/L; Creatinine 205 μmol/L; Albumin 37 g/L; AST/ALT: 12/<5 U/L; Bilirubin toàn phần/trực tiếp: 7,8/3,3 μmol/L; Na+/K+/Cl−:131/6,0/103 mmol/L.
• Dấu ấn tim mạch & Viêm: NT-proBNP 1392 pg/mL; Troponin T 10,7 pg/mL (bình thường); CRP 69 mg/L; Procalcitonin (PCT) 0,39 ng/mL.
• Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu 3,0 g/L; Hồng cầu/Bạch cầu âm tính; Nitrit âm tính; Tỷ trọng 1,025. Điện giải niệu: Na+20 mmol/L, K+68 mmol/L.
• Cắt lớp vi tính (CT) ngực: Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều; tràn dịch màng phổi hai bên kèm xẹp thụ động nhu mô thùy dưới; dày nhẹ tổ chức kẽ hai bên phổi.
• Soi phế quản & Vi sinh dịch rửa (BAL): Niêm mạc phế quản viêm phù nề nhẹ, ít đờm trong. Nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm, AFB và GeneXpert đều âm tính. Panel virus hô hấp (Cúm, Covid-19), Dengue âm tính. Định lượng HBV-DNA: 2,74×102 IU/mL.
• Chọc dịch màng ngoài tim:
  • Cảm quan: Dịch màu vàng đục.
  • Tế bào: Bạch cầu 2.222 TB/mm3 (Đa nhân trung tính 86%, Lympho 1%), không có hồng cầu.
  • Sinh hóa: Protein dịch 46 g/L (Protein dịch/huyết tương >0,5); Glucose 0,6 mmol/L; LDH 665 U/L (LDH dịch/huyết tương >0,6); Phản ứng Rivalta dương tính → Dịch tiết (Exudate).
  • Vi sinh & Tế bào học: Nuôi cấy vi khuẩn, nấm, cấy lao, GeneXpert dịch màng ngoài tim âm tính; Cell block kết luận dịch viêm.
• Bilan tự miễn:
  • Kháng thể kháng nhân (ANA): DƯƠNG TÍNH.
  • Anti-Nucleosome: DƯƠNG TÍNH; Anti-Histone: DƯƠNG TÍNH.
  • Anti-dsDNA: Âm tính; Anti-Sm: Âm tính; Anti-SS-B: Âm tính.
  • Bổ thể C3 giảm: 0,73 g/L (bình thường 0,9−1,8 g/L).

CÂU HỎI LỰA CHỌN

Câu 5 (Chẩn đoán)

Một phụ nữ 36 tuổi có tiền sử tiền sản giật, tăng huyết áp mới xuất hiện, vào viện vì hội chứng tràn dịch đa màng (màng ngoài tim lượng nhiều dày 32 mm, màng phổi hai bên), protein niệu 3 g/L, thiếu máu đẳng sắc, giảm bạch cầu lympho, tổn thương thận cấp, ANA (+), Anti-Histone (+), Anti-Nucleosome (+) và giảm C3. Chẩn đoán căn nguyên phù hợp nhất của bệnh nhân này là:

A. Lao màng tim – màng phổi kết hợp viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu.

B. Viêm màng ngoài tim do Cúm A biến chứng suy tim ứ huyết.

C. Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) đợt bùng phát mức độ nặng.

D. Viêm đa thanh mạc do nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn tụ cầu.

Đáp án: B

Giải thích: Bệnh nhân có dấu hiệu dọa chèn ép tim cấp (tamponade) do dịch màng tim lượng rất lớn (32 mm) gây cản trở đổ đầy thất trong kỳ tâm trương (nhịp nhanh, huyết áp thấp ranh giới, tim mờ, giãn IVC). Can thiệp cơ học bằng chọc tháo/dẫn lưu màng tim dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp cấp cứu sống còn để giải phóng chèn ép. Dùng lợi tiểu trong trường hợp này là chống chỉ định vì làm sụt giảm tiền gánh đột ngột, dễ gây trụy mạch ngừng tim.

Câu 4: Chỉ định xét nghiệm tìm nguyên nhân tràn dịch đa màng

Để xác định căn nguyên của hội chứng tràn dịch đa màng (màng tim lượng nhiều, màng phổi hai bên) ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi có sốt và tổn thương thận, gói xét nghiệm nào sau đây là cần thiết và đầy đủ nhất?

A. Xét nghiệm dịch màng (tế bào, sinh hóa, Rivalta, cấy vi khuẩn, nấm, AFB, GeneXpert) kết hợp xét nghiệm miễn dịch tự miễn (ANA, Anti-dsDNA, Anti-Histone, Anti-Nucleosome, bổ thể C3/C4) và tổng phân tích nước tiểu/protein niệu.

B. Định lượng Troponin T, NT-proBNP và chụp động mạch vành qua da.

C. Nội soi ổ bụng thăm dò sinh thiết màng bụng kết hợp xạ hình tuyến giáp.

D. Cấy máu 3 vị trí kết hợp định lượng lại nồng độ men gan và bilirubin máu.

Đáp án: A

Giải thích: Tại các nước có gánh nặng bệnh lao cao như Việt Nam, viêm màng ngoài tim và màng phổi do Lao là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp nhất gây tràn dịch lượng nhiều kéo dài, kèm sốt, đau ngực và suy kiệt. Lao màng tim có thể gây chèn ép tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim co thắt. Nếu chưa làm các xét nghiệm vi sinh (AFB, PCR/GeneXpert, nuôi cấy) để loại trừ triệt để vi khuẩn lao mà vội vàng dùng Corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch liều cao (khi nghi ngờ bệnh tự miễn), bệnh nhân có thể đối mặt với nguy cơ bùng phát lao lan tỏa và sốc nhiễm khuẩn tử vong.

Câu 3: Xử trí can thiệp cấp cứu ban đầu

Trước một bệnh nhân có dịch màng ngoài tim dày 32 mm, tĩnh mạch chủ dưới giãn 17 mm, nhịp tim nhanh 117 chu kỳ/phút, tiếng tim mờ và huyết áp tụt thấp ranh giới 96/60 mmHg, can thiệp cấp cứu ưu tiên hàng đầu là gì?

A. Tiêm tĩnh mạch Furosemide 40 mg để rút bớt thể tích dịch quá tải.

B. Tiến hành chọc tháo/dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm để giải áp.

C. Bắt đầu truyền ngay Noradrenaline để nâng huyết áp trung bình.

D. Cho bệnh nhân thở máy xâm nhập đặt ống nội khí quản cấp cứu.

Đáp án: B

Giải thích: Bệnh nhân biểu hiện hội chứng tràn dịch đa thanh mạc (màng tim lượng rất lớn 32 mm kèm đe dọa chèn ép tim cấp, dịch màng phổi hai bên), kèm hội chứng nhiễm trùng/viêm (sốt, ho đờm), nhịp tim nhanh, huyết áp thấp ranh giới và trước đó đã ghi nhận có tổn thương thận/tăng kali máu. Chẩn đoán sơ bộ này phản ánh toàn diện các hội chứng cấp cứu đe dọa huyết động và cơ quan đích cần can thiệp giải áp cũng như tìm nguyên nhân gốc rễ.

Câu 2 (Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch đa màng)

Trong các nhóm căn nguyên gây hội chứng tràn dịch đa màng (màng ngoài tim lượng nhiều và màng phổi hai bên) ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi này, chẩn đoán phân biệt nào sau đây cần được đặt ra đầu tiên để tránh chỉ định sai lầm thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid liều cao?

A.Viêm đa màng do Lao (Lao màng tim – màng phổi).

B. Suy giáp tiên phát nặng (phù niêm Myxedema).

C. Xơ gan mất bù có hội chứng suy tế bào gan.

D. Hội chứng thận hư nguyên phát do bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.