CASE STUDY LÂM SÀNG
PHẦN 1: BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM BAN ĐẦU
- Hành chính & Lý do vào viện
- Bệnh nhân: Nữ, 36 tuổi.
- Lý do vào viện: Đau ngực trái, khó thở tăng dần, sốt.
- Tiền sử
- Sản khoa: PARA 3003 (mổ lấy thai con thứ 3 vào tháng 3/2026 có biến chứng tiền sản giật).
- Nội khoa:
- Viêm gan B mạn tính chưa điều trị thuốc kháng virus.
- Tăng huyết áp (THA) phát hiện 1 tháng trước tại Bệnh viện E; đã khảo sát siêu âm doppler mạch thận, siêu âm tim, định lượng catecholamine và hormone tuyến giáp trong giới hạn bình thường → chẩn đoán THA chưa rõ nguyên nhân. Đang duy trì phác đồ phối hợp: Nifedipine phóng thích chậm 20 mg x 2 viên/ngày và Methyldopa 250 mg x 4 viên/ngày, huyết áp ghi nhận quanh mức 140/90 mmHg.
- Bệnh sử
- Cách vào viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trái âm ỉ lan ra sau lưng, hồi hộp trống ngực kèm khó thở liên tục tăng dần và sốt nóng từng cơn (Tmax39∘C). Bệnh nhân tự theo dõi tại nhà, sau đó ho đờm vàng đục, khó thở tăng nặng không thể đi lại được.
BN đi khám tại một Bệnh viện (khám ban đầu):
-
- X-quang và siêu âm: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi (TDMP) hai bên.
- Test nhanh cúm A dương tính.
- Xét nghiệm: Thiếu máu mức độ vừa, tổn thương thận cấp/đợt cấp suy thận mạn (Creatinine>200 μmol/L), tăng kali máu nặng (K+6,3 mmol/L).
- Xử trí 01 ngày với Ceftazidime, Oseltamivir (Tamiflu), dịch truyền và Furosemide tĩnh mạch; kali máu hạ từ 6,3 về 4,5 mmol/L nhưng tình trạng khó thở không cải thiện → Chuyển Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
- Ghi nhận lúc nhập viện
- Tri giác & Toàn thân: Tỉnh, GCS 15 điểm; thể trạng béo; da niêm mạc nhợt nhẹ; phù nhẹ hai chi dưới; không có ban xuất huyết dưới da. Nhiệt độ: 37,8∘C.
- Hô hấp: Khó thở nhiều, ho khan từng cơn, co kéo nhẹ cơ hô hấp; tần số thở: 28 lần/phút; SpO2:95% (thở oxy qua gọng kính 5 L/phút); không nằm đầu bằng được. Phổi giảm thông khí hai đáy, rải rác ít rale ẩm.
- Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh xoang đều, tần số 117 chu kỳ/phút; tiếng T1,T2 mờ xa xăm. Huyết áp: 96/60 mmHg (chưa cần thuốc vận mạch).
- Bụng & Cơ quan khác: Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
- Siêu âm tim tại giường: Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) giãn 17 mm, không xẹp theo hô hấp; dịch màng ngoài tim tự do lớp dày nhất đo được 32 mm; dịch màng phổi trái dày 6 cm, màng phổi phải dày 2 cm.
CÂU HỎI LỰA CHỌN
Câu 1 (Lựa chọn chẩn đoán sơ bộ ban đầu)
Dựa thuần túy vào tiền sử bệnh và dữ kiện thăm khám lúc vào viện (bệnh nhân nữ 36 tuổi, tiền sử đẻ mổ con thứ 3 có tiền sản giật, THA mới phát hiện, vào viện vì sốt, đau ngực lan sau lưng, khó thở, nhịp tim nhanh 117 l/p, tim mờ xa xăm, HA 96/60 mmHg, siêu âm thấy dịch màng ngoài tim dày 32 mm, dịch màng phổi hai bên), chẩn đoán sơ bộ bao quát và chính xác nhất tại thời điểm tiếp nhận là:
A. Cơn tăng huyết áp kịch phát biến chứng bóc tách động mạch chủ ngực typ A.
B. Tràn dịch đa màng (màng ngoài tim lượng nhiều dọa ép tim, màng phổi hai bên) – Sốt chưa rõ nguyên nhân – Theo dõi tổn thương thận cấp trên nền tăng huyết áp/tiền sản giật.
C. Suy tim toàn bộ mất bù cấp NYHA IV do bệnh cơ tim chu sinh.
D. Nhồi máu cơ tim cấp thành trước rộng biến chứng vỡ thành tự do thất trái.
