NHIỄM TRÙNG SAU ĐỘT QUỴ
1. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm trùng sau đột quỵ (post-stroke infections) là tình trạng nhiễm trùng mắc phải trong giai đoạn đột quỵ cấp, chủ yếu đề cập sau 48 giờ khởi phát, không hiện diện trước và trong thời điểm khởi phát đột quỵ, thường gặp nhất là:
– Viêm phổi liên quan đến đột quỵ, thường do hít sặc
– Nhiễm trùng tiết niệu
– Nhiễm trùng mô mềm; catheter tĩnh mạch trung tâm
Đây là biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ cấp. Viêm phổi sau đột quỵ là một trong những nguyên nhân tử vong sớm quan trọng nhất trong giai đoạn điều trị hồi sức – phục hồi.
Cơ chế gây nhiễm trùng sau đột quỵ liên quan đến suy giảm miễn dịch sau đột quỵ (Stroke-Induced Immunodepression – SIID). Tổn thương não kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và trục dưới đồi – tuyến yên- tuyến thượng thận làm tăng tiết catecholamin và cortisol dẫn đến suy giảm miễn dịch ngoại vi (thông qua giảm số lượng và chức năng của bạch cầu, chuyển trục miễn dịch từ chế độ diệt vi khuẩn sang chế độ chống viêm), tổn thương các cơ quan các cơ quan miễn dịch (lách, tủy xương ); thay đổi hàng rào bảo vệ (tổn thương hàng rào máu não và phổi), thay đổi hàng rào ruột và vi khuẩn chí ( tăng tính thấm niêm mạc ruột và rối loạn vi khuẩn đường ruột).
Đột quỵ gây ra các rối loạn chức năng cụ thể (rối loạn nuốt, rối loạn cơ tròn, liệt vận động) tạo điều kiện “đầu vào” cho vi khuẩn.
2. YẾU TỐ NGUY CƠ
| Yếu tố | Giải thích |
| Hôn mê, điểm Glasgow thấp | Mất phản xạ bảo vệ đường thở, dễ hít sặc |
| Tổn thương thân não, bán cầu não chi phối nuốt | Rối loạn nuốt, ứ đọng dịch |
| Đặt sonde dạ dày, ống nội khí quản | Tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện |
| Liệt nửa người, bất động lâu | Ứ đọng phổi – giảm thông khí – loét tì đè |
| Đái tháo đường, tuổi cao | Suy giảm đáp ứng miễn dịch |
| Đặt sonde tiểu kéo dài | Nhiễm trùng tiết niệu |
3. LÂM SÀNG
Viêm phổi sau đột quỵ (thường ngày thứ 2–7): có thể gặp các triệu chứng sau
– Triệu chứng: sốt, nhịp thở tăng
– Ran ẩm đáy phổi
– Nồng độ SpO₂ giảm, tăng nhu cầu oxy
– X-quang phổi: tổn thương thùy dưới hoặc lan tỏa
– CRP/Procalcitonin (PCT) tăng (gợi ý nhiễm khuẩn)
Nhiễm trùng tiết niệu:
– Mức độ sốt từ sốt nhẹ đến sốt cao
– Đau tức vùng hạ vị hoặc không có triệu chứng điển hình ở người già
– Nước tiểu đục, bạch cầu niệu, cấy nước tiểu dương tính
Nhiễm trùng khác:
– Viêm mô tế bào vùng loét tì đè
– Viêm tĩnh mạch do cathete
4. CHẨN ĐOÁN
1. Xét nghiệm
– CTM, CRP, PCT
– Cấy máu, đờm, cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh
2. Hình ảnh học
– X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi khi cần
– SIêu âm bàng quang
3. Đánh giá rối loạn nuốt
Test sàng lọc nuốt tại giường GUSS (Gugging Swallowing Screen); MASA (Mann Assessment of Swallowing Ability), hoặc test nuốt nước đơn giản tại giường
4. Điều trị
4.1. Kháng sinh
– Khởi trị kinh nghiệm dựa trên bối cảnh:
+ Phòng bệnh thường gợi ý viêm phổi cộng đồng
+ Đơn vị đột quỵ / ICU: cân nhắc vi khuẩn Gram âm kháng thuốc và Staphylococcus aureus
– Hiệu chỉnh theo:
+ Lâm sàng
+ Cấy vi sinh
+ Đáp ứng điều trị
Không khởi kháng sinh dự phòng khi không có bằng chứng nhiễm trùng.
4.2. Hô hấp – Phục hồi chức năng
+ Nâng đầu giường 30-40 độ
+ Tập ho, vỗ rung, dẫn lưu tư thế
+ Hút đờm đúng kỹ thuật
+ Đặt ống nội khí quản, mở khí quản nếu giảm bảo vệ đường thở
4.3. Điều trị rối loạn nuốt
+ Đánh giá nuốt ngay trong 24-48 giờ đầu
+ Chỉ cho ăn đường miệng khi đánh giá nuốt an toàn
+ Nếu nguy cơ hít sặc cao: sonde dạ dày hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch
5. DỰ PHÒNG
| Biện pháp | Ghi chú |
| Đánh giá nuốt sớm | Ưu tiên GUSS |
| Nâng cao đầu giường khi ăn | ≥ 30° |
| Vệ sinh răng miệng | 2–3 lần/ngày |
| Hạn chế dùng sonde tiểu | Rút sớm nhất có thể |
| Tập vận động sớm | Giảm ứ đọng phổi; loét tì đè |
Kháng sinh dự phòng toàn thân không được khuyến cáo.
6. SAI LẦM THƯỜNG GẶP
| Sai lầm | Hậu quả |
| Cho ăn đường miệng quá sớm | Tăng nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi nặng |
| Lạm dụng kháng sinh mạnh ngay từ đầu | Tăng kháng thuốc, khó điều trị về sau |
| Không đánh giá nuốt có hệ thống | Bỏ sót nguy cơ hít sặc âm thầm |
| Dùng sonde tiểu lâu | Nhiễm trùng tiết niệu bệnh viện |
7. KHUYẾN CÁO CẬP NHẬT
– Tầm quan trọng của chuẩn hóa đánh giá nuốt trong đơn vị đột quỵ.
– Phục hồi chức năng sớm cải thiện thông khí, giảm biến chứng.
– CRP/PCT hữu ích trong theo dõi đáp ứng hơn là để khởi trị.
– Khi có nhiễm trùng: điều trị đúng nguồn nhiễm trùng – đúng thời điểm – chọn đúng thuốc kháng sinh.
Tài liệu tham khảo
- Ya-Ming Li, Jian-Hua Xu, Yan-Xin Zhao. Predictors of urinary tract infection in acute stroke patients. Medicine (Baltimore). 2020 Jul 2;99(27).
- Jan-Dirk Vermeij, Willeke F Westendorp, Diederik van de Beek and Paul J Nederkoorn, Post-stroke infections and preventive antibiotics in stroke: Update of clinical evidence. International Journal of Stroke 2018, Vol. 13(9) 913–920.
- Chamorro Á, Meisel A, Planas AM, et al. The immunology of acute stroke. Nat Rev Neurol. 2012;8(7):401-410.
- Faura J, Bustamante A, Miró-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
- Nous A, Peeters I, Nieboer K, Vanbinst AM, De Keyser J, De Raedt S. Post-stroke infections associated with spleen volume reduction: a pilot study. PLoS One. 2020 May 11;15(5).
- Zhang DP, Yan FL, Xu HQ, Zhu YX. A decrease of human leucocyte antigen-DR expression on monocytes in peripheral blood predicts stroke-associated infection in critically-ill patients with acute stroke. J Clin Neurosci. 2009 Apr;16(4):500-5.
- Zawiah M, Khan AH, Abu Farha R, Usman A, Bitar AN. Neutrophil-lymphocyte ratio, monocyte-lymphocyte ratio, and platelet-lymphocyte ratio in stroke-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2023 Mar;39(3):475-82.
- Dziewas R, Warnecke T, Olenberg S, Teismann I, Zimmermann J, Hennemann-Krause L, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. Eur Stroke J. 2021;6(3):LXXXIX-CXV.
BSCKII. Doãn Thị Huyền – Chuyên gia Thần kinh và sọ não – Khoa Khám bệnh và Điều trị Ngoại trú – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
