HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS

PHẦN 1: THÔNG TIN CHUNG VỀ BÀI VIẾT (METADATA) Tiêu đề bài viết: Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Viêm màng não do Virus

• Chuyên khoa: Truyền nhiễm / Thần kinh / Hồi sức cấp cứu
• Đối tượng tiếp cận: Bác sĩ lâm sàng, Dược sĩ lâm sàng, Học viên sau đại học.
• Tác giả / Nhóm biên soạn: Bs. Đỗ Thị Tiền. Khoa Virút – Ký sinh trùng.
• Người duyệt chuyên môn: Bs CKII. Nguyễn Thanh Bình. Phó trưởng khoa Virút – Ký sinh trùng.
• Tài liệu tham khảo nền tảng: Cẩm nang MSD Professional Edition, Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam, Khuyến cáo từ Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA).
• Tóm tắt:
  • Viêm màng não do virus (VMN virus) là bệnh lý viêm màng não cấp tính phổ biến nhất, đa số lành tính và tự giới hạn ở người có miễn dịch bình thường.
  • Hơn 85% ca bệnh do Enterovirus; chẩn đoán quyết định dựa trên phân tích dịch não tủy (DNT) và xét nghiệm PCR.
  • Điều trị chủ yếu là hỗ trợ và triệu chứng, ngoại trừ các trường hợp do Herpesvirus (HSV) có chỉ định dùng Acyclovir đường tĩnh mạch.
  • Tiên lượng tốt nhưng cần theo dõi sát để phân biệt với viêm màng não nhiễm khuẩn và phát hiện sớm các thể viêm não – màng não biến chứng.

PHẦN II: CẤU TRÚC NỘI DUNG CHUYÊN MÔN

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

• Định nghĩa bệnh: Viêm màng não virus là tình trạng nhiễm trùng và viêm cấp tính lớp màng bao bọc não và tủy sống (màng nhện và màng mềm) do tác nhân virus gây ra, biểu hiện bằng hội chứng màng não trên lâm sàng và tình trạng tăng tế bào ưu thế tủy bào trong dịch não tủy.
• Phân loại / Phân nhóm lâm sàng:
  • Theo diễn tiến: Cấp tính (phổ biến nhất), mạn tính (hiếm gặp, thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch), và viêm màng não tái phát nhiễm khuẩn thể Mollaret (thường liên quan HSV-2).
  • Theo thể lâm sàng phối hợp: VMN virus đơn thuần hoặc Viêm não – màng não (Meningoencephalitis) khi có tổn thương nhu mô não kèm theo.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

• Căn nguyên gây bệnh:
  • Enterovirus: Chiếm đa số (85-90%), bao gồm Coxsackievirus A và B, Echovirus, và các Enterovirus thế hệ mới (EV-A71).
  • Herpesviridae: Herpes simplex virus loại 1 và 2 (HSV-1, HSV-2), Varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV).
  • Arbovirus: Virus viêm não Nhật Bản, virus Dengue, virus Zika.
  • Các virus khác: Virus quai bị, sởi, cúm, Adenovirus và HIV (giai đoạn chuyển dạ huyết thanh).
• Các yếu tố nguy cơ: Trẻ em dưới 5 tuổi, người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, sau ghép tạng, dùng corticoid kéo dài), môi trường sống đông đúc hoặc trong mùa cao điểm dịch (mùa hè – thu đối với Enterovirus).
• Sinh lý bệnh tóm tắt: Virus xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, tiêu hóa hoặc máu (muỗi đốt), nhân lên tại các mô lympho tại chỗ, gây nhiễm virus máu nguyên phát. Sau đó, virus vượt qua hàng rào máu – não bằng cách bám dính vào tế bào nội mô mạch máu màng não hoặc di chuyển qua các đại thực bào, xâm nhập khoang dưới nhện gây ra phản ứng viêm khu trú tại màng não.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

• Triệu chứng cơ năng:
  • Tiền triệu: Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau cơ, ho, sưng hạch hoặc tiêu chảy (vài ngày trước khởi phát hội chứng màng não).
  • Khởi phát cấp tính: Sốt cao, đau đầu dữ dội (thường lan tỏa, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường), nôn vọt, sợ ánh sáng (photophobia), đau gáy.
• Dấu hiệu thực thể:
  • Sinh hiệu: Sốt, có thể có mạch chậm tương đối.
  • Hội chứng màng não dương tính: Gáy cứng, dấu hiệu Kerning dương tính, dấu hiệu Brudzinski dương tính.
  • Triệu chứng đi kèm: Phát ban dạng sởi hoặc bọng nước (Enterovirus, VZV), sưng hạch mang tai (quai bị).
• Các thể lâm sàng đặc thù / Không điển hình:
  • Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi: Triệu chứng rất mơ hồ, không có dấu hiệu màng não điển hình. Trẻ thường biểu hiện bằng sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, bú kém, lờ đừ, kích thích, quấy khóc liên tục và thóp phồng.
  • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Triệu chứng viêm nhẹ, sốt không cao, dễ tiến triển âm thầm thành viêm não toàn thể.
• Biến chứng: Co giật, phù não, viêm não lan tỏa dẫn đến hôn mê, tổn thương các dây thần kinh sọ, hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), hoặc di chứng thần kinh khu trú kéo dài (giảm thính lực, suy giảm nhận thức).

4. CHẨN ĐOÁN

• Tiếp cận chẩn đoán ban đầu: Phối hợp tam chứng lâm sàng (sốt, đau đầu, gáy cứng). Chỉ định chọc dò tủy sống (LP) ngay lập tức nếu không có chống chỉ định (như có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hoặc nhiễm trùng da vùng chọc).
• Chẩn đoán cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm thường quy & Sinh hóa/Huyết học: Công thức máu (bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, ưu thế Lympho hoặc Neutrophil ở giai đoạn rất sớm), CRP và Procalcitonin máu bình thường hoặc tăng nhẹ (giúp phân biệt với vi khuẩn).
  • Phân tích dịch não tủy (DNT) – Tiêu chuẩn vàng:
    • Áp lực dịch não tủy: Bình thường hoặc tăng nhẹ (100–250 mmH2O).
    • Đại thể: Dịch trong suốt hoặc hơi mờ nhẹ.
    • Tế bào: Tăng vừa phải (thường từ 10–500 tế bào/mm³), giai đoạn sớm (<24h) có thể ưu thế Neutrophil, sau đó chuyển nhanh sang ưu thế Lympho (>50%).
    • Sinh hóa: Protein tăng nhẹ (0.5–1.0 g/L); Glucose DNT bình thường (tỷ lệ Glucose DNT/máu > 0.6); Lactate DNT < 2.5 mmol/L.
  • Xét nghiệm đặc hiệu: RT-PCR hoặc Multiplex PCR dịch não tủy (tìm Enterovirus, HSV, VZV…) cho độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu. Phản ứng huyết thanh học (IgM/IgG) trong máu hoặc DNT khi nghi ngờ Arbovirus.
  • Chẩn đoán hình ảnh: CT-scan hoặc MRI sọ não được chỉ định trước khi chọc DNT nếu người bệnh có phù gai thị, dấu thần kinh khu trú, co giật mới khởi phát hoặc suy giảm tri giác nặng, nhằm loại trừ tổn thương choán chỗ hoặc thoát vị não.
• Chẩn đoán phân biệt:

5. ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

• Mục tiêu điều trị: Kiểm soát triệu chứng đau đầu và sốt, duy trì ổn định chức năng sống, ngăn ngừa biến chứng phù não, và can thiệp đặc hiệu sớm đối với nhóm nguy cơ cao.
• Chiến lược điều trị theo giai đoạn / Mức độ nặng:
  • Tuyến cơ sở / Điều trị ngoại trú: Chỉ áp dụng cho các trường hợp VMN virus thể nhẹ do Enterovirus ở người trưởng thành, có thể tự theo dõi tại nhà sau khi đã loại trừ hoàn toàn nguyên nhân vi khuẩn bằng chọc dò DNT.
    • Thuốc: Paracetamol 500mg (uống 1-2 viên mỗi 4-6 giờ khi sốt hoặc đau đầu, tối đa 4g/ngày).
    • Chỉ dẫn: Tái khám ngay nếu nôn mửa liên tục, đau đầu tăng lên hoặc xuất hiện lơ mơ.
  • Điều trị nội trú tại khoa phòng: Áp dụng cho đa số người bệnh để theo dõi diễn tiến biến chứng.
    • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, bù dịch đẳng trương (NaCl 0.9%) dựa trên nhu cầu cơ bản, tránh truyền dịch nhược trương gây nặng thêm tình trạng phù não.
    • Giảm đau, hạ sốt tích cực. Có thể phối hợp NSAID hoặc giảm đau trung ương dạng truyền tĩnh mạch (như Paracetamol truyền dịch) nếu đau đầu nhiều.
  • Cấp cứu & Hồi sức tích cực (ICU): Chỉ định khi người bệnh có suy giảm tri giác (Glasgow < 12 điểm), co giật liên tục trạng thái, hoặc có dấu hiệu suy hô hấp, phù não nặng.
    • Chống phù não: Đầu cao 30 độ, tăng thông gió mục tiêu (PaCO2 30-35 mmHg) nếu có nguy cơ thoát vị, dùng Manitol 20% (0.5–1g/kg truyền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút, nhắc lại mỗi 6-8 giờ nếu cần) hoặc dung dịch muối ưu trương 3%.
    • Kiểm soát co giật: Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bằng Levetiracetam hoặc Phenytoin truyền duy trì.
• Điều trị đặc hiệu:
  • Do HSV-1, HSV-2 hoặc VZV: Acyclovir tĩnh mạch là chỉ định bắt buộc. Liều dùng: 10 mg/kg mỗi 8 giờ (30 mg/kg/ngày), truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ, duy trì từ 14 đến 21 ngày. Cần bù đủ dịch trong thời gian truyền thuốc để tránh kết tinh tinh thể tại thận gây suy thận cấp.
  • Do Enterovirus và các virus khác: Không có điều trị kháng virus đặc hiệu được phê duyệt (điều trị chủ yếu là hỗ trợ). Kháng sinh phổ rộng (ví dụ: Ceftriaxone 2g mỗi 12h) thường được dùng theo kinh nghiệm ngay từ đầu phối hợp và chỉ ngưng khi có bằng chứng dịch não tủy loại trừ vi khuẩn.
• Điều trị hỗ trợ và thay đổi lối sống: Đảm bảo dinh dưỡng đủ năng lượng, hạn chế kích thích ánh sáng và tiếng động (nằm phòng tối, yên tĩnh). Theo dõi sát ion đồ (đặc biệt là Natri máu để phát hiện biến chứng SIADH). Điều chỉnh liều Acyclovir dựa trên độ thanh thải Creatinine (eGFR) nếu người bệnh có tổn thương thận.
• Theo dõi đáp ứng và tiêu chuẩn chuyển tầng/xuất viện:
  • Theo dõi sinh hiệu, tri giác, và mức độ đau đầu mỗi 4-6 giờ trong 48 giờ đầu. Chọc dò tủy sống kiểm tra lại không khuyến cáo thường quy ngoại trừ trường hợp lâm sàng diễn tiến xấu đi hoặc nghi ngờ thất bại điều trị với Acyclovir.
  • Tiêu chuẩn xuất viện: Hết sốt ít nhất 24-48 giờ không dùng thuốc hạ sốt, hội chứng màng não âm tính, người bệnh tỉnh táo, ăn uống tốt và không có di chứng thần kinh tiến triển.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

• Tiên lượng: Nhìn chung rất tốt, tỷ lệ tử vong < 1% ở người có miễn dịch bình thường. Phần lớn hồi phục hoàn toàn sau 7–10 ngày. Tuy nhiên, tiên lượng xấu hơn ở trẻ sơ sinh (nguy cơ di chứng cao do Enterovirus phối hợp viêm cơ tim) và người suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.
• Dự phòng cấp 1:
  • Tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ đầy đủ: Vắc xin Sởi – Quai bị – Rubella (MMR), vắc xin Thủy đậu (VZV), vắc xin Cúm hàng năm, vắc xin Viêm não Nhật Bản.
  • Vệ sinh môi trường, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên để ngăn ngừa lây nhiễm Enterovirus qua đường phân – miệng. Phòng chống muỗi đốt (nằm màn, diệt lăng quăng) để phòng Arbovirus.
• Dự phòng cấp 2 & Theo dõi lâu dài: Sử dụng vắc xin hoặc liệu pháp ức chế bằng kháng virus đường uống kéo dài (Acyclovir/Valacyclovir) đối với những trường hợp viêm màng não tái phát nhiều lần do HSV-2. Hẹn tái khám sau 2-4 tuần xuất viện để đánh giá thính lực và chức năng nhận thức.

PHẦN III: THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG CỐT LÕI

Viêm màng não do virus khởi phát với các triệu chứng điển hình của một bệnh lý nhiễm virus, sau đó tiến triển thành đau đầu, sốt và cứng gáy, nhưng hiếm khi diễn tiến nặng như viêm màng não cấp tính do vi khuẩn.

Enterovirus là căn nguyên phổ biến nhất, thường gây bệnh vào mùa hè hoặc đầu mùa thu.

Các đặc điểm của dịch não tủy (thường là tình trạng tăng tế bào ưu thế lympho, nồng độ glucose gần như bình thường và protein tăng nhẹ) không thể giúp loại trừ hoàn toàn viêm màng não cấp tính do vi khuẩn.

Cần tiến hành điều trị cho bệnh nhân theo phác đồ viêm màng não cấp tính do vi khuẩn cho đến khi chẩn đoán này bị loại trừ.

Biện pháp điều trị chủ yếu là hỗ trợ; những bệnh nhân viêm màng não do herpes simplex hoặc herpes zoster cần được chỉ định điều trị bằng acyclovir.”

PHẦN IV: TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MSD Manual Professional Edition: Viral Meningitis. Đánh giá chuyên môn ngày 10/10/2025.
2. Bộ Y tế Việt Nam: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).
3. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2017.