Chuyên khoa: Ngoại CTCH
Đối tượng: Bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa lâm sàng.
Tác giả: Bs Nguyễn Anh Tuấn – Khoa CTCH TKCS
Người duyệt chuyên môn: Ths. BSCKII Hoàng Mạnh Hà – Trưởng khoa CTCH TKCS
Tài liệu tham khảo:
- MSD Manual Professional Edition: How To Cleanse, Irrigate, Debride, and Dress Wounds Full Review: Jan 2026 ByMatthew J. Streitz, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium .
- BS CKII. Trần Đoàn Đạo. Hướng dẫn điều trị vết thương phần mềm. Tái bản lần thứ nhất. TP Hồ Chí Minh: Đại học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh; 2019
- Eliya-Masamba MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD008574. Published 2013 Oct 22. doi:10.1002/14651858.CD008574.pub3
- ĐẠI CƯƠNG
Vết thương phần mềm là tổn thương da và các mô bên dưới do tác động cơ học, nhiệt, hóa chất hoặc các nguyên nhân khác. Vết rách da là tình trạng mất liên tục của da và mô dưới da, thường do tác động của vật sắc, vật tù hoặc cơ chế kéo căng, xé rách mô.
Việc xử trí vết thương nhằm mục tiêu:
Kiểm soát chảy máu và phát hiện sớm tổn thương nguy hiểm.
Loại bỏ chất bẩn, dị vật và mô không còn khả năng sống.
Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
Tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền thương.
Bảo tồn tối đa chức năng và thẩm mỹ.
Phát hiện, xử trí kịp thời các biến chứng.
Nguyên tắc chung là đánh giá toàn diện người bệnh và vết thương trước khi quyết định phương pháp xử trí, đóng vết thương hoặc lựa chọn phương pháp chăm sóc tiếp theo.
- ĐÁNH GIÁ VẾT THƯƠNG
- Đánh giá ban đầu
Đối với người bệnh có chấn thương, cần đánh giá tình trạng toàn thân và ưu tiên xử trí các tổn thương đe dọa tính mạng trước khi tập trung vào vết thương phần mềm.
Đánh giá và xử trí ngay khi có:
Chảy máu nghiêm trọng hoặc không kiểm soát được.
Dấu hiệu sốc hoặc rối loạn huyết động.
Nghi ngờ tổn thương mạch máu lớn.
Hội chứng chèn ép khoang.
Vết thương phối hợp với gãy xương hở, tổn thương khớp hoặc các tổn thương sâu nghiêm trọng khác.
- Khai thác bệnh sử
Cần ghi nhận:
Thời điểm và cơ chế gây thương tích.
Loại vật gây thương tích.
Mức độ nhiễm bẩn và khả năng có dị vật.
Các biện pháp sơ cứu đã thực hiện.
Tiền sử dị ứng thuốc.
Bệnh nền ảnh hưởng đến liền thương, đặc biệt là đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên và tình trạng suy giảm miễn dịch.
Tiền sử tiêm chủng uốn ván.
Thuốc đang sử dụng, đặc biệt là thuốc chống đông hoặc thuốc ảnh hưởng đến chức năng đông máu.
- Khám và phân loại vết thương
Đánh giá các đặc điểm sau:
3.1. Vị trí
Đầu, mặt, cổ.
Thân mình.
Chi trên và chi dưới.
Bàn tay, bàn chân và các vị trí gần khớp.
3.2. Đặc điểm tổn thương
Chiều dài, chiều rộng và độ sâu.
Bờ vết thương, mức độ dập nát và tình trạng mô.
Mức độ nhiễm bẩn.
Dị vật nhìn thấy hoặc nghi ngờ nằm sâu.
Mất mô, khuyết da hoặc tổn thương các cấu trúc bên dưới.
3.3. Tổn thương phối hợp
Đặc biệt lưu ý khả năng tổn thương:
Mạch máu.
Thần kinh.
Gân và cơ.
Xương.
Bao khớp và các cấu trúc sâu khác.
Đối với vết thương ở chi, cần đánh giá và ghi nhận tình trạng tưới máu ngoại vi, cảm giác và chức năng vận động phù hợp với vị trí tổn thương. Khi nghi ngờ tổn thương mạch máu, thần kinh, gân hoặc khớp, cần hội chẩn chuyên khoa và chỉ định thăm dò bổ sung khi cần thiết.
Không được chỉ dựa vào kích thước ngoài da để đánh giá mức độ nghiêm trọng của vết thương.
III. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG
- Cầm máu
Sử dụng gạc sạch hoặc gạc vô khuẩn ép trực tiếp lên vị trí chảy máu.
Duy trì ép trực tiếp đủ lâu, tránh liên tục nhấc gạc lên kiểm tra làm gián đoạn quá trình hình thành cục máu đông.
Nếu gạc thấm máu, tiếp tục ép và bổ sung gạc theo tình trạng thực tế.
Đánh giá lại tình trạng chảy máu và tuần hoàn của người bệnh.
Khi nghi ngờ tổn thương mạch máu lớn hoặc chảy máu không kiểm soát được, cần kích hoạt quy trình cấp cứu và xử trí chuyên khoa phù hợp.
Không kẹp mù các cấu trúc nằm sâu trong vết thương vì có nguy cơ gây tổn thương thêm mạch máu và thần kinh.
- Giảm đau và gây tê
Lựa chọn phương pháp giảm đau, gây tê phù hợp với vị trí, kích thước và mức độ tổn thương.
Trước khi gây tê, cần đánh giá và ghi nhận tình trạng thần kinh, vận động và tưới máu ngoại vi khi thích hợp.
Khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, phải tuân thủ liều tối đa theo cân nặng, chống chỉ định, đặc điểm thuốc và quy trình an toàn của bệnh viện.
- Làm sạch và tưới rửa vết thương
Làm sạch là bước quan trọng nhằm loại bỏ chất bẩn, giảm lượng vi sinh vật và tạo điều kiện đánh giá đầy đủ tổn thương.
Nguyên tắc thực hiện:
Chuẩn bị phương tiện phòng hộ và dụng cụ vô khuẩn phù hợp.
Bộc lộ toàn bộ vết thương để đánh giá.
Tưới rửa bằng dung dịch phù hợp, thường là nước sạch đạt tiêu chuẩn sử dụng hoặc nước muối sinh lý.
Loại bỏ chất bẩn và dị vật có thể lấy ra an toàn.
Đánh giá lại nền vết thương sau khi làm sạch.
Cân nhắc đánh giá chuyên khoa nếu dị vật nằm sâu hoặc có nguy cơ tổn thương cấu trúc quan trọng.
Lượng dịch tưới rửa và áp lực tưới phụ thuộc vào kích thước, mức độ nhiễm bẩn và đặc điểm vết thương. Không nên áp dụng một thể tích hoặc áp lực cố định cho mọi trường hợp.
Tránh sử dụng thường quy các dung dịch có độc tính với tế bào mô lành trực tiếp trong nền vết thương nếu không có chỉ định cụ thể.
- Cắt lọc vết thương
Cắt lọc nhằm loại bỏ mô hoại tử, mô không còn khả năng sống và các thành phần gây cản trở quá trình liền thương.
Nguyên tắc:
Đánh giá sức sống của mô trước khi cắt lọc.
Bảo tồn tối đa mô lành.
Loại bỏ dị vật và mô hoại tử theo chỉ định.
Đặc biệt thận trọng tại bàn tay, bàn chân, vùng mặt và các vị trí có yêu cầu cao về chức năng hoặc thẩm mỹ.
Đánh giá lại tình trạng mô sau cắt lọc.
Với vết thương dập nát nặng, mất mô, thiếu máu mô hoặc nhiễm bẩn nghiêm trọng, cần cân nhắc xử trí phẫu thuật, cắt lọc theo giai đoạn hoặc để hở vết thương tùy tình trạng thực tế.
Điều dưỡng hỗ trợ chuẩn bị dụng cụ, duy trì nguyên tắc vô khuẩn, theo dõi người bệnh và thực hiện chăm sóc theo chỉ định. Việc cắt lọc phải được thực hiện bởi người có đủ năng lực chuyên môn theo phạm vi hành nghề và quy định của bệnh viện.
- LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG VẾT THƯƠNG
Quyết định đóng vết thương phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, mức độ nhiễm bẩn, tình trạng mô, khả năng làm sạch, vị trí tổn thương và các yếu tố nguy cơ của người bệnh.
- Đóng kỳ đầu
Áp dụng khi vết thương đã được đánh giá và xử trí đầy đủ, có thể làm sạch hiệu quả, mô còn khả năng sống và không có yếu tố khiến việc đóng kín trở nên không an toàn.
Các phương pháp có thể bao gồm:
Khâu bằng chỉ phù hợp.
Dán mép vết thương trong những trường hợp được lựa chọn.
Sử dụng keo dán mô hoặc các phương tiện đóng vết thương phù hợp khác.
Lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào vị trí, độ căng của mép vết thương, độ sâu và yêu cầu chức năng, thẩm mỹ.
- Đóng kỳ hai có trì hoãn
Cân nhắc đối với một số vết thương nhiễm bẩn hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, khi chưa phù hợp để đóng kín ngay.
Vết thương cần được làm sạch, xử trí tổn thương và theo dõi trong thời gian thích hợp. Việc đóng kín chỉ được thực hiện khi đánh giá lại cho thấy điều kiện tại chỗ phù hợp.
- Liền thương thứ phát
Lựa chọn khi không thể hoặc không nên đóng kín vết thương, chẳng hạn:
Vết thương mất mô đáng kể.
Vết thương nhiễm bẩn hoặc nhiễm khuẩn cần tiếp tục dẫn lưu.
Tình trạng mô không thuận lợi cho việc đóng kín.
Các trường hợp khác theo đánh giá chuyên khoa.
Chăm sóc tập trung vào kiểm soát dịch tiết, bảo vệ mô lành, hỗ trợ hình thành mô hạt và theo dõi quá trình liền thương.
Không có một khoảng thời gian cố định áp dụng cho tất cả các vết thương để quyết định có thể khâu hay không. Quyết định phải dựa trên đánh giá lâm sàng và các yếu tố nguy cơ cụ thể.
- CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU XỬ TRÍ
- Băng vết thương
Sau khi xử trí, cần lựa chọn loại băng phù hợp với tình trạng vết thương.
Mục tiêu:
Bảo vệ vết thương khỏi nhiễm bẩn và chấn thương.
Hấp thu lượng dịch tiết phù hợp.
Hạn chế tổn thương mô khi tháo băng.
Duy trì môi trường thuận lợi cho quá trình liền thương.
Băng vô khuẩn không dính thường phù hợp với nhiều vết thương đã khâu. Với vết thương hở, cần lựa chọn vật liệu băng dựa trên lượng dịch tiết, tình trạng nền vết thương và mục tiêu điều trị.
- Thay băng
Điều dưỡng thực hiện thay băng theo chỉ định và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn của bệnh viện.
Các bước cơ bản:
Đánh giá tình trạng người bệnh và giải thích thủ thuật.
Chuẩn bị dụng cụ, dung dịch làm sạch và phương tiện phòng hộ.
Tháo băng cũ nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương mô mới hình thành.
Quan sát tình trạng vết thương và vùng da xung quanh.
Làm sạch theo chỉ định.
Sử dụng vật liệu băng phù hợp.
Cố định băng, bảo đảm không gây chèn ép hoặc ảnh hưởng tuần hoàn.
Ghi nhận tình trạng vết thương và các bất thường.
Tần suất thay băng phụ thuộc vào loại vết thương, lượng dịch tiết, tình trạng băng và hướng dẫn điều trị. Không cần thay băng theo một lịch cố định nếu tình trạng vết thương và loại băng không yêu cầu như vậy.
- Đánh giá vết thương trong mỗi lần thay băng
Cần ghi nhận:
Kích thước và độ sâu khi phù hợp.
Tình trạng mép vết thương.
Màu sắc và sức sống của mô.
Lượng, màu sắc và tính chất dịch tiết.
Mùi bất thường sau khi đã làm sạch nếu có.
Tình trạng da xung quanh.
Đau tăng hoặc thay đổi cảm giác.
Dấu hiệu chảy máu, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử.
Đối với vết thương có nguy cơ cao, cần đánh giá diễn biến theo thời gian để nhận biết sớm sự xấu đi của tình trạng tại chỗ.
- Chăm sóc vết thương đã khâu
Đối với vết thương đóng kín:
Bảo vệ vết thương trong giai đoạn đầu theo hướng dẫn sau thủ thuật.
Thực hiện vệ sinh theo hướng dẫn phù hợp với phương pháp đóng và tình trạng vết thương.
Tránh ngâm vết thương kéo dài hoặc để băng bị ướt bẩn.
Không tự ý bóc vảy, kéo chỉ hoặc sử dụng các hóa chất không được hướng dẫn.
Theo dõi tình trạng mép khâu và da xung quanh.
Thời điểm tháo băng, vệ sinh và cắt chỉ phụ thuộc vào vị trí, mức độ căng của vết thương, phương pháp đóng và diễn biến liền thương. Không áp dụng một mốc cắt chỉ chung cho mọi vị trí giải phẫu.
- Chăm sóc vết thương hở
Vết thương để hở cần được chăm sóc dựa trên mục tiêu kiểm soát dịch tiết, bảo vệ mô và hỗ trợ liền thương.
Cần:
Làm sạch theo chỉ định.
Lựa chọn vật liệu băng phù hợp với lượng dịch tiết.
Tránh làm khô tổn thương quá mức hoặc gây ứ đọng dịch.
Đánh giá sự hình thành mô hạt và biểu mô hóa.
Theo dõi các dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoại tử hoặc chậm liền thương.
Với vết thương phức tạp, mất mô lớn hoặc liền thương kéo dài, cần đánh giá lại nguyên nhân và cân nhắc hội chẩn chuyên khoa.
- SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ DỰ PHÒNG UỐN VÁN
- Kháng sinh
Không chỉ định kháng sinh toàn thân thường quy cho mọi vết rách da đơn giản đã được làm sạch và xử trí đầy đủ.
Cần cân nhắc chỉ định dựa trên:
Cơ chế gây thương tích.
Mức độ nhiễm bẩn và dập nát.
Vết thương do người hoặc động vật cắn.
Tổn thương cấu trúc sâu.
Nguy cơ nhiễm khuẩn tại vị trí đặc biệt.
Bệnh nền và tình trạng miễn dịch.
Bằng chứng nhiễm khuẩn đã xuất hiện.
Khi có chỉ định, lựa chọn kháng sinh theo loại vết thương, tác nhân vi sinh vật có khả năng liên quan, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại địa phương.
Cần phân biệt rõ kháng sinh dự phòng với kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đã xác lập. Không sử dụng kháng sinh thay thế cho việc làm sạch, dẫn lưu hoặc cắt lọc khi các biện pháp kiểm soát nguồn nhiễm được chỉ định.
- Dự phòng uốn ván
Đánh giá nguy cơ uốn ván dựa trên:
Đặc điểm và phân loại vết thương.
Tiền sử tiêm chủng.
Số liều vaccine đã nhận.
Khoảng thời gian từ liều vaccine gần nhất.
Các yếu tố đặc biệt ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng miễn dịch.
Chỉ định vaccine chứa thành phần uốn ván và globulin miễn dịch uốn ván phải căn cứ vào phân loại vết thương, tiền sử tiêm chủng và hướng dẫn dự phòng hiện hành.
Kháng sinh không thay thế được dự phòng uốn ván.
VII. THEO DÕI VÀ PHÁT HIỆN BIẾN CHỨNG
- Dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn
Cần lưu ý:
Đỏ da lan rộng hoặc tăng dần.
Sưng, nóng tại chỗ tăng lên.
Đau tăng hoặc đau không tương xứng với biểu hiện tại chỗ.
Dịch tiết đục hoặc mủ.
Vết thương có mùi bất thường kéo dài sau khi làm sạch.
Mép vết thương tách rộng.
Sốt hoặc biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân.
Các dấu hiệu cần được đánh giá trong bối cảnh lâm sàng. Không sử dụng riêng một dấu hiệu như mùi hoặc màu dịch tiết để khẳng định nhiễm khuẩn.
- Các biến chứng khác
Chảy máu tái phát.
Tụ máu hoặc tụ dịch.
Hoại tử mép vết thương.
Chậm liền thương.
Tách mép khâu.
Tổn thương thần kinh, gân hoặc mạch máu bị bỏ sót.
Sẹo phì đại hoặc sẹo lồi.
Rối loạn chức năng vùng tổn thương.
- Các trường hợp cần báo bác sĩ hoặc hội chẩn ngay
Chảy máu không kiểm soát được.
Chi lạnh, nhợt, tím hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu.
Xuất hiện thiếu hụt thần kinh hoặc vận động mới.
Đau tăng nhanh, sưng căng hoặc nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang.
Đỏ da lan nhanh, đau dữ dội hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử.
Sốt kèm biểu hiện toàn thân nặng.
Nghi ngờ tổn thương khớp, gân, mạch máu hoặc cấu trúc sâu chưa được xử trí.
Không trì hoãn đánh giá cấp cứu để chờ hoàn tất quy trình thay băng hoặc ghi chép thường quy.
VIII. VAI TRÒ CỦA BÁC SĨ VÀ ĐIỀU DƯỠNG
- Trách nhiệm của bác sĩ
Đánh giá toàn diện và phân loại vết thương.
Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc hội chẩn khi cần.
Quyết định phương pháp làm sạch, cắt lọc và đóng vết thương trong phạm vi chuyên môn.
Đánh giá chỉ định kháng sinh và dự phòng uốn ván.
Lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi và tái khám.
Đánh giá, xử trí các biến chứng phát sinh.
- Trách nhiệm của điều dưỡng
Thực hiện chăm sóc và thay băng theo chỉ định, quy trình chuyên môn.
Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn.
Theo dõi tình trạng vết thương và tình trạng toàn thân của người bệnh.
Ghi chép đầy đủ diễn biến và các can thiệp đã thực hiện.
Báo bác sĩ kịp thời khi xuất hiện dấu hiệu bất thường.
Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách chăm sóc vết thương, dùng thuốc và nhận biết dấu hiệu cảnh báo.
Các hoạt động chuyên môn được thực hiện theo phạm vi hành nghề, năng lực chuyên môn và quy định của bệnh viện.
- HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH VÀ KẾ HOẠCH TÁI KHÁM
Trước khi ra viện, cần hướng dẫn người bệnh:
Cách giữ vết thương sạch và bảo vệ băng.
Cách vệ sinh hoặc thay băng theo hướng dẫn cụ thể.
Sử dụng thuốc đúng chỉ định.
Hạn chế các hoạt động có nguy cơ kéo căng hoặc làm tổn thương vết thương.
Tuân thủ lịch tái khám và cắt chỉ.
Nhận biết các dấu hiệu cần đến cơ sở y tế ngay.
Người bệnh cần được đánh giá sớm khi có đau tăng, đỏ lan rộng, sưng nóng, dịch mủ, sốt, chảy máu tái phát hoặc mép vết thương bị tách.
Thời điểm tái khám và cắt chỉ cần được cá thể hóa theo vị trí tổn thương, phương pháp đóng và tình trạng liền thương.
KẾT LUẬN
Đánh giá đúng tổn thương, kiểm soát chảy máu, làm sạch và cắt lọc phù hợp, lựa chọn phương pháp đóng vết thương hợp lý và chăm sóc sau xử trí có hệ thống là các yếu tố quan trọng nhằm giảm biến chứng và tối ưu hóa kết quả liền thương.
Sự phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng, tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, ghi chép đầy đủ và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường đóng vai trò thiết yếu trong bảo đảm an toàn người bệnh.
