HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT

Th10 26, 2026

PHẦN 1: THÔNG TIN CHUNG VỀ BÀI VIẾT (METADATA)

Tiêu đề bài viết: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận nguyên phát (bệnh Addison)
Chuyên khoa: Nội tiết
Đối tượng tiếp cận: Bác sĩ lâm sàng, Dược sĩ lâm sàng, Học viên sau đại học, Điều dưỡng chuyên khoa.
Tác giả / Nhóm biên soạn: Ths.bs Nguyễn Thanh Tùng
Người duyệt chuyên môn: TS. Trần Thị Hải Ninh
Tài liệu tham khảo nền tảng: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bộ y tế, chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận nguyên phát của Hiệp hội Nội tiết quốc tế
Tóm tắt: Bệnh Addison là một rối loạn tuyến thượng thận nguyên phát. Tỷ lệ mắc bệnh Addison dường như cao nhất ở các nước châu Âu (10 đến 22 trên 100.000 người) và thấp hơn ở châu Á (0 đến 4 trên 100.000 ở Hàn Quốc). Bệnh này xảy ra ở mọi lứa tuổi, với tỷ lệ gần như bằng nhau ở cả nam và nữ, và có xu hướng biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng trong tình trạng căng thẳng chuyển hóa, nhiễm trùng hoặc chấn thương. (Martina M Erichsen 2009)

PHẦN II: CẤU TRÚC NỘI DUNG CHUYÊN MÔN

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Định nghĩa bệnh: Suy thượng thận nguyên phát (Primary Adrenal Insufficiency –PAI) được định nghĩa là tình trạng vỏ thượng thận không sản xuất đủ lượng glucocorticoid và/hoặc mineralocorticoid. (Stefan R. Bornstein (chair) 2016)
Phân loại / Phân nhóm lâm sàng:
- Suy tuyến thượng thượng nguyên phát

CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

Cơn suy thượng thận cấp tính
Căn nguyên gây bệnh:

Căn nguyên gây bệnh

Tình trạng bệnh hoặc triệu chứng liên quan

Tự miễn (90% bệnh nhân PAI là căn nguyên tự miễn)

– Đơn thuần

– APS type 1 (APECED)

– APS type 2

– Không liên quan với những bệnh tự miễn khác.

– Bệnh nấm da Candida mạn tính, suy tuyến cận giáp.

– Bệnh tuyến giáp tự miễn, đái tháo đường típ 1

Thâm nhiễm hoặc chấn thương tuyến thương thận.

– Xuất huyết tuyến thượng thận

– Ung thư di căn thượng thận

– Nhiễm trùng (viêm tuyến thượng thận)

– Thâm nhiễm thượng thận

– Phẫu thuật cắt bỏ 2 tuyến thượng thận

– Liên quan đến sepsis, dùng các thuốc chống đông, hội chứng kháng thể kháng cardiolipin (aCL) và kháng đông lupus (LA)

– K phổi, vú, đại tràng, u hắc tố, u lympho

– Lao, HIV/AIDS, CMV, nhiễm nấm Candida, bệnh nấm Histoplasma, giang mai, bệnh ngủ châu Phi, bệnh nấm paracoccidioides (thường gặp ở vùng Nam Mỹ).

– Bệnh nhiễm sắt (hemochromatosis), bệnh amyloid nguyên phát

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital Adrenal Hyperplasia – CAH) – Thiếu hụt 21- Hydroxylase – Thiếu hụt 11- beta hydroxylase – Thiếu hụt 3 beta hydroxysteroid dehydrogenase II – Thiếu hụt enzyme cắt mạch nhánh P450 (đột biến CYP11A1) – Thiếu hụt P450 oxidoreductase – Tăng sản thượng thận bẩm sinh thể lipoid (đột biến gen StAR)	– Chiếm 80% nguyên nhân suy thượng thận ở trẻ em. Có thể được chẩn đoán ở người trưởng thành – Là thể bệnh CAH thường gặp nhất, kèm theo tình trạng tăng androgen – Tăng Androgen, tăng huyết áp (ở BN trẻ lớn hoặc người lớn). – Cơ quan sinh dục không rõ giới tính ở bé trai, tình trạng thừa androgen ở bé gái – Đảo ngược giới tính XY – Dị dạng xương, cơ quan sinh dục bất thường – Đảo ngược giới tính XY
Thiểu sản thượng thận bẩm sinh	– Gen NROB1 liên kết nhiễm sắc thể X, mất đoạn Xp21 (kèm loạn dưỡng cơ Duchenne), đột biến SF-1 (đảo ngược giới tính kiểu gen XY), hội chứng IMAGe
Hội chứng không nhạy cảm ACTH	Type 1: ACTH receptor, melanocortin 2 receptor gene MC2R Type 2: do đột biến gen Melanocortin receptor accessory protein (MRAP) Thiếu Glucocorticoid gia đình (đột biến các gen MCM4, NNT, TXNRD2) Hội chứng triple A (Allgrove’s): Achalasia (co thắt tâm vị)- Addison disease – Alacrima (bệnh khô mắt). Do đột biến gen AAAS
Do thuốc	Các thuốc gây ức chế enzyme tuyến thượng thận: mitotane, ketoconazole, metyrapone, etomidate, aminoglutethimide. Các thuốc có thể đẩy nhanh chuyển hóa cortisol gây ra suy tuyến thượng than – T4 (Levothyrosin) cũng đẩy nhanh quá trình chuyển hóa cortisol thông qua kích thích 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11 β HSD2) – Các chất ức chế Cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4) cũng làm tăng tính tự miễn gây ra PAI
Những rối loạn chuyển hóa khác	Bệnh ty thể Mitochondrial Bệnh Adrenoleukodystrophy (loạn dưỡng tuyến thượng thận) ở nam giới Bệnh Wolman

Bảng 1: Căn nguyên gây bệnh.

Sinh lý bệnh tóm tắt: Trong suy tuyến thượng thận nguyên phát, hậu quả của giảm sản xuất cortisol tại tuyến thượng thận dẫn đến điều họa ngược âm tính lên trục hạ đồi tuyến yên do vậy làm tăng nồng độ các hormone kích thích tuyến thượng thận như ACTH và CRH. Giảm tổng hợp mineralocorticoid tại tuyến cũng làm tăng tổng hợp renin do tế bào cạnh cầu thận kích thích, bởi vì mineralocorticoid (điển hình là aldosterol) vốn dĩ được chi phối chủ yếu bởi hệ Renin – aldosterol – angiotensin (RAA) mạnh mẽ hơn nhiều so với ACTH. Cơ chế sinh lý bệnh này quan trọng này giúp phân biệt PAI và suy tuyến thượng thận thứ phát (secondary adrenal insufficiency – SAI). Trong trường hợp SAI, nồng độ cortisol không sản xuất đủ do tình trạng giảm ACTH. Nồng độ mineralocorticoid vẫn không biến đổi quá nhiều do được điều hòa mạnh mẽ hơn từ hệ RAA. (Eystein Husebye MD 2009)

Hình 1: Sinh lý điều hòa trục hạ đồi tuyến yên tuyến thượng thận. Trong đó mineralocorticoid được điều hòa mạnh mẽ hơn từ hệ RAA trừ khi có suy nguyên phát tại tuyến thượng thận

TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng: Bệnh khởi phát mạn tính, triệu chứng cơ năng không điển hình nên thường phát hiện muộn, thông thường khi tổn thương đến > 90% tuyến thượng thận các triệu chứng sẽ rõ ràng trên lâm sàng. Các triệu chứng cơ năng bao gồm: Mệt mỏi, sút cân, chóng mặt khi thay đổi tư thế, chán ăn, đau bụng mạn tính.(Bộ y tế 2014)
Dấu hiệu thực thể: Tăng sắc tố da (chỉ xuất hiện ở PAI mà không có ở SAI), đặc biệt các vùng da tiếp xúc trực tiếp với ánh mặt trời, nếp gấp da, niêm mạc, sẹo, quầng vú. Hạ huyết áp tư thế đứng. Chậm phát triển hoặc hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em. (Bộ y tế 2014)
Biến chứng: Cơn suy tuyến thượng thận cấp có thể gây nguy hiểm tính mạng.

CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận chẩn đoán ban đầu: Khuyến cáo tầm soát nguy cơ PAI ở bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng như trên, diễn tiến mạn tính, mà không giải thích được bằng bệnh khác.
Chẩn đoán cận lâm sàng:
- Xét nghiệm thường quy & Sinh hóa/Huyết học: hạ natri máu, tăng kali máu (do giảm aldosterol). Hạ đường huyết hoặc tăng calci máu không phổ biến. Định lượng nồng độ cortisol và ACTH vào buổi sáng (từ khoảng thời gian 6h-10h) với ngưỡng chẩn đoán là Cortisol < 140 nmol/l (5ug/dL) và ACTH tăng trên 2 lần giới hạn trên theo chuẩn tham chiếu của tùy loại xét nghiệm.
- Xét nghiệm đặc hiệu / Tiêu chuẩn vàng: Nghiệm pháp kích thích bằng Synachthen (chế phẩm ACTH tổng hợp hàm lượng 250ug tiêm bắp hoặc tiêm TM với người lớn và trẻ > 2 tuổi, hoặc 125ug cho trẻ < 2 tuổi, hoặc 15ug/kg cho trẻ sơ sinh. Xét nghiệm nồng độ cortisol máu trước khi tiêm và tại thời điểm 30 và 60 phút sau tiêm. Chẩn đoán xác định khi nồng độ đỉnh của cortisol sau khi kích thích < 500 nmol/l (18ug/dL) tại thời điểm 30 phút hoặc 60 phút.
- Chẩn đoán hình ảnh & Thăm dò chức năng: Chụp CLVT hoặc CHT tuyến thượng thận.
Phân tầng nguy cơ & Thang điểm tiên lượng: Tiên lượng mức độ nặng chủ yếu dựa vào phân loại suy tuyến thượng thận mạn tính hay cơn suy tuyến thượng thận cấp trên nền mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng	Triệu chứng thực thể	CLS
Yếu cơ nghiêm trọng, ngất, đau bụng dữ dội (có thể nhầm với bụng ngoại khoa, nôn, buồn nôn nhiều, đau lưng, lú lẫn	Hạ huyết áp, dấu hiệu bụng gỗ, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, giảm ý thức, mê sàng	Hạ natri máu, tăng kali máu, hạ đường huyết, tăng calci máu

Bảng 2: Triệu chứng cơn suy tuyến thượng thận cấp (Rosemary Dineen 2019)

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

Điều trị hormone thay thế:
- Glucocorticoid: Sử dụng hydrocortisone (15-25mg) hoặc cortisone acetat (20-35mg), chia 2-3 lần trong ngày trong đó 2/3 liều vào buổi sáng, còn lại 1/3 liều vào thời điểm sau ăn trưa 2h (với phác đồ chia 2 lần trong ngày) hoặc bữa ăn trưa và chiều (với phác đồ chia 3 lần / ngày, mỗi liều 1/6 liều tổng). Thuốc thay thế nếu không có hydrocortisone: Prednisolone 3-5mg/ ngày. Chỉnh liều dựa vào triệu chứng lâm sàng
- Mineralocorticoid: 9 alpha flourohydrocortisone (Florinef) 50ug, 1-2 viên/ ngày, uống vào buổi sáng. Chỉnh liều dựa vào triệu chứng lâm sang
- Dehydroepiandrosterone (DHEA): cân nhắc điều trị DHEA ở bệnh nhân PAI giới nữ có suy giảm ham muốn tình dục, biểu hiện bệnh trầm cảm và/hoặc mức năng lượng thấp mặc dù đã điều trị tối ưu glucocorticoid và mineralocorticoid. Cân nhắc điều trị 6 tháng đầu sau đó đánh giá lại qua triệu chứng lâm sàng, nếu cải thiện không đáng kể việc bổ sung DHEA nên được ngưng lại

Điều trị PAI ở phụ nữ có thai: Ngưỡng chẩn đoán PAI có khác biệt khi chẩn đoán ở phụ nữ có thai bởi nồng độ cortisol trong máu tang từ 2-3 lần so với người bình thường. Nồng độ cortisol tăng liên tục bắt đầu từ quý 1 do tăng Corticosteroid – Binding Globulin (CBG). Do vậy ngưỡng cut-off nồng độ đỉnh của cortisol máu sau khi kích thích với nghiệm pháp Synachthen có chút thay đổi, lần lượt là 700nmol/l, 800nmol/L, 900nmol/L (tương ứng với quý I, quý II và quý III của thai kỳ). Điều trị bằng hydrocortisone được ưu tiên hơn so với các chế phẩm khác như cortisone acetat, prednisolone hoặc prednisone. Dexamethasone chống chỉ định trong trường hơp này bởi chất này không bị bất hoạt bởi enzyme 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2, do đó qua được hang rào nhau thai.

PHẦN III: THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG CỐT LÕI

Cảnh báo đỏ: chủ yếu dựa vào các triệu chứng của cơn suy tuyến thượng thận cấp, cần phải xử trí ngày không cần đợi kết quả XN gồm: tụt huyết áp, lú lẫn, mê sảng, buồn nôn dữ dội. Vì các triệu chứng không đặc hiệu nên cần kết hợp với các triệu chứng gợi ý bệnh suy tuyến thượng thận và không giải thích được bằng bệnh khác.

PHẦN IV: TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ y tế (2014). “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT – CHUYỂN HÓA.” 3879/QĐ-BYT.
Eystein Husebye MD, P. P., Kristian Løvås MD, PhD (Consultant) (2009). “Pathogenesis of primary adrenal insufficiency.” 23(2): 10.

Martina M Erichsen, K. L., Kristian J Fougner , Johan Svartberg (2009). “Normal overall mortality rate in Addison’s disease, but young patients are at risk of premature death.” European Journal of Endocrinology 160(2): 4.

Rosemary Dineen, C. J. T. a. M. S. (2019). “Adrenal crisis: prevention and management

in adult patients.” 10: 11.

Stefan R. Bornstein (chair), B. A., Wiebke Arlt (2016). “Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 101(2): 25.