LỰA CHỌN HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ NÃO

1. ĐỊNH NGHĨA

• Đột quỵ não được định nghĩa là sự phát triển nhanh chóng các dấu hiệu lâm sàng rối loạn chức năng não khu trú hoặc lan tỏa, với triệu chứng kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không do nguyên nhân rõ ràng khác ngoài nguồn gốc mạch máu, theo định nghĩa của WHO năm 1976. Định nghĩa này đã được mở rộng để bao gồm các trường hợp có bằng chứng hình ảnh học về tổn thương não dù triệu chứng ngắn hạn. Phân loại dựa trên thời gian bao gồm: cơn thiếu máu thoáng qua với triệu chứng dưới 24 giờ và không để lại di chứng vĩnh viễn; đột quỵ tiến triển với triệu chứng xấu đi theo thời gian; và đột quỵ hoàn toàn với tổn thương vĩnh viễn.
• Hai loại chính là đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke, chiếm 80-85%) do gián đoạn cung cấp máu, và đột quỵ xuất huyết (hemorrhagic stroke, chiếm 15-20%) do vỡ mạch máu gây chảy máu vào nhu mô não hoặc khoang dưới nhện. Triệu chứng lâm sàng điển hình bao gồm yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, mất thị lực, chóng mặt, và rối loạn ý thức, đòi hỏi chẩn đoán hình ảnh khẩn cấp để phân biệt loại và hướng dẫn can thiệp.

2. NGUYÊN NHÂN

• Nguyên nhân đột quỵ não đa dạng, nhưng chủ yếu liên quan đến rối loạn mạch máu.
• Đối với đột quỵ thiếu máu, nguyên nhân bao gồm huyết khối động mạch (do xơ vữa), tắc mạch từ tim (như rung nhĩ), giảm tưới máu hệ thống (sốc), và huyết khối tĩnh mạch.
• Phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) phân loại thiếu máu thành:
• Xơ vữa động mạch lớn (large artery atherosclerosis)
• Huyết khối từ tim (cardioembolism)
• Tắc mạch nhỏ (small vessel occlusion hoặc lacunar)
• Nguyên nhân khác xác định (other determined etiology)
• Không rõ nguyên nhân (undetermined etiology).
• Đối với đột quỵ xuất huyết, nguyên nhân chính là vỡ mạch do tăng huyết áp, bệnh mạch não amyloid, phình mạch, dị dạng mạch máu (AVM), hoặc rối loạn đông máu.
• Yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp (nguy cơ cao nhất), hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng cholesterol, béo phì, tiền sử gia đình, rung nhĩ, và tiền căn TIA hoặc nhồi máu cơ tim.
• Các yếu tố này có thể được đánh giá qua hình ảnh học để xác định cơ chế, chẳng hạn như CTA phát hiện xơ vữa hoặc MRA đánh giá phình mạch.
• Nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vai trò của yếu tố di truyền và lối sống trong việc tăng nguy cơ, với tỷ lệ tái phát lên đến 10% trong 90 ngày nếu không can thiệp.

3. CẮT LỚP VI TÍNH (CT)

– CT là phương pháp hình ảnh học đầu tay trong đột quỵ cấp tính do tính sẵn có, tốc độ thực hiện nhanh (thường dưới 5 phút cho CLVT không tiêm thuốc) và khả năng loại trừ xuất huyết với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 100%.

– CLVT giúp phát hiện dấu hiệu sớm thiếu máu như mất ranh giới xám-trắng, tăng đậm độ động mạch và loại trừ các nguyên nhân khác như u não hoặc áp xe.

– CLVT mạch máu não (CTA) đánh giá tắc mạch lớn với độ nhạy cao, hỗ trợ quyết định lấy huyết khối cơ học trong cửa sổ 6-24 giờ theo thử nghiệm DAWN và DEFUSE.

– CLVT tưới máu não perfusion (CTP) phân biệt vùng lõi chết (core) và vùng penumbra có thể cứu vãn, với bất tương xứng perfusion-diffusion chỉ định can thiệp muộn.

• Ưu điểm: chi phí thấp hơn MRI, không chống chỉ định ở bệnh nhân có vật kim loại, và phù hợp cấp cứu.
• Nhược điểm: độ nhạy thấp cho thiếu máu sớm (16-40% trong 24 giờ), tiếp xúc bức xạ, và xảo ảnh do cử động.

– Theo hướng dẫn AHA 2021 và ESO 2025, CLVT là lựa chọn ban đầu cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ để loại trừ xuất huyết trước dùng alteplase IV, đặc biệt trong 4.5 giờ đầu. Trong xuất huyết, CT theo dõi mở rộng khối máu tụ trong 24 giờ đầu.

4. CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

– MRI cung cấp độ nhạy cao hơn CT trong phát hiện tổn thương thiếu máu sớm, với chuỗi DWI phát hiện nhồi máu trong vài phút đầu (độ nhạy >90%).

– Các chuỗi như T1W, T2W, FLAIR, SWI, và GRE giúp phân biệt giai đoạn xuất huyết

– Cộng hưởng từ mạch máu não MRA đánh giá mạch máu không xâm lấn, và MR perfusion (MRP) tương tự CT perfusion trong đánh giá penumbra.

• Ưu điểm: không bức xạ, chi tiết giải phẫu cao (đặc biệt máy 3T), nhạy với vi xuất huyết và nguyên nhân thứ phát như u hoặc nhiễm trùng
• Nhược điểm: thời gian dài (20-60 phút), chi phí cao, chống chỉ định ở bệnh nhân có máy tạo nhịp hoặc claustrophobia, và kém sẵn có ở cấp cứu.

– Trong xuất huyết, MRI nhạy hơn CT cho giai đoạn bán cấp và vi xuất huyết

5. SO SÁNH VÀ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP

• Lựa chọn giữa CT và MRI phụ thuộc vào thời gian từ triệu chứng, tình trạng bệnh nhân, và nguồn lực.
• Theo hướng dẫn AHA 2021 và ESO 2025, chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng ban đầu để loại trừ xuất huyết và đánh giá nhanh huyết khối trong 4.5 giờ.
• MRI ưu tiên cho trường hợp CLVT âm tính nhưng nghi ngờ cao, đột quỵ hố sau, hoặc đánh giá penumbra muộn.
• Trong thiếu máu, CLVT phù hợp cấp cứu; MRI tốt hơn cho chẩn đoán xác định và theo dõi.
• Đối với xuất huyết, CLVT theo dõi mở rộng khối máu tụ; MRI phân biệt nguyên nhân.

BS Trương Thanh Sơn – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.