CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ XƠ GAN

PHẦN 1: THÔNG TIN CHUNG VỀ BÀI VIẾT (METADATA)

      – Tiêu đề bài viết: Cập nhật chẩn đoán, chiến lược điều trị và quản lý xơ gan (Liver Cirrhosis)

      – Chuyên khoa: Truyền nhiễm

      – Đối tượng tiếp cận: Bác sĩ lâm sàng, học viên sau đại học chuyên ngành truyền nhiễm, gan mật

      – Tác giả: Vũ Thị Hương Giang, bác sĩ, khoa Viêm gan – Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương

      – Người duyệt chuyên môn: Trưởng khoa chuyên môn BSCKII Nguyễn Ngọc Phúc

      – Tóm tắt:

• Xơ gan là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh gan mạn tính, đặc trưng bởi xơ hóa lan tỏa, hình thành nốt tái tạo, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy giảm chức năng gan.
• Chẩn đoán xơ gan cần kết hợp lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp đánh giá xơ hóa không xâm lấn. Xơ gan cần xác định căn nguyên và phân tầng nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng.
• Điều trị toàn diện dựa trên 5 trụ cột chính tập trung vào kiểm soát căn nguyên, dự phòng mất bù bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc khi có chỉ định, điều trị biến chứng và đánh giá TIPS hoặc ghép gan ở bệnh nhân phù hợp.
• Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng gan–thận và các biến chứng. Điều trị sớm, giám sát ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi lâu dài giúp cải thiện tiên lượng

            PHẦN II: CẤU TRÚC NỘI DUNG CHUYÊN MÔN

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

1.1. Định nghĩa bệnh

  – Xơ gan là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh gan mạn tính, đặc trưng bởi sự phá hủy nhu mô gan, tái tạo tế bào gan, dẫn đến xơ hóa và biến đổi cấu trúc mạch máu của gan. Những thay đổi này làm tăng sức cản mạch máu trong gan, dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm chức năng chuyển hóa, tổng hợp và giải độc tế bào gan.

           – Về mặt giải phẫu bệnh, xơ gan được định nghĩa là sự tích tụ mô sẹo và dải xơ bao quanh các nốt tân tạo tế bào gan.

1.2.Phân loại theo giai đoạn lâm sàng

            (1) Xơ gan còn bù: Chưa từng có biến chứng mất bù trên lâm sang

     – Giai đoạn này chia ra có hoặc không có biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (CSPH) xác định khi đo độ cứng của gan LSM ≥ 25 kPa, mô hình ANTICIPATE ≥ 75%, hoặc áp lực tĩnh mạch gan HVPG ≥ 10 mmHg.

      – Sự có mặt của CSPH có ý nghĩa tiên lượng và đánh giá nguy cơ tiến triển giai đoạn mất bù.

      (2) Xơ gan mất bù: có ít nhất một trong các biến chứng lâm sàng: cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan rõ.

      (3) Xơ gan mất bù tiến triển (Further Decompensated Cirrhosis): xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan mất bù có thêm các biến chứng mới hoặc tái phát biến chứng nghiêm trọng:

• Cổ trướng kháng trị
• Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát
• Hội chứng gan thận
• Tái phát xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch
• Tái phát bệnh não gan hoặc vàng da

      (4) Tái bù xơ gan (Cirrhosis Recompensation):

• Trạng thái chuyển từ giai đoạn mất bù về giai đoạn còn bù sau khi điều trị triệt để căn nguyên gây xơ gan.
• Tiêu chuẩn xác định tái bù (duy trì ≥ 6 tháng): loại bỏ hoặc ức chế nguyên nhân; hết cổ trướng (không dùng lợi tiểu); hết bệnh não gan; không tái xuất huyết; và chức năng gan cải thiện về Child-Pugh A.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

            2.1. Căn nguyên gây bệnh

– Lạm dụng rượu bia: Chiếm khoảng 20% các trường hợp mới phát hiện và tới 45% tổng số các trường hợp xơ gan tích lũy.

      – Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD /MASH): nguyên nhân hàng đầu gây ra các trường hợp xơ gan mới mắc (chiếm khoảng 61,8% các trường hợp mới) do sự gia tăng của béo phì, đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa.

      – Viêm gan vi-rút mạn tính: vi-rút viêm gan B (có thể kèm HDV) và vi-rút viêm gan C gây tổn thương hoại tử và xơ hóa tế bào gan kéo dài.

      – Viêm gan tự miễn.

      – Bệnh lý đường mật mạn tính: viêm gan mật nguyên phát (Primary Biliary Cholangitis – PBC) và viêm xơ đường mật nguyên phát (Primary Sclerosing Cholangitis – PSC).

      – Rối loạn chuyển hóa và di truyền:

• Bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis).
• Bệnh Wilson (rối loạn chuyển hóa và tích tụ đồng).
• Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin

      – Bệnh mạch máu gan và các nguyên nhân ít gặp khác.

      Có thể gặp nhiều nguyên nhân gây tổn thương gan trên người bệnh, vì vậy cần xác định căn nguyên chính và căn nguyên đi kèm nhằm đánh giá khả năng tiến triển bệnh.

         2.2. Các yếu tố thúc đẩy tiến triển

      Tốc độ tiến triển từ bệnh gan mạn tính đến xơ gan và xơ gan mất bù khác nhau ở mỗi người bệnh, liên quan đến căn nguyên gây bệnh chưa được kiểm soát:

• Tiếp tục sử dụng rượu, bia
• Béo phì và các rối loạn chuyển hóa
• Tuổi cao
• Đồng nhiễm virus viêm gan
• Các đợt tổn thương gan cấp chồng lấp

            2.3. Sinh lý bệnh

      Sinh lý bệnh xơ gan bao gồm 2 thành phần chính:

      – Xơ hóa gan: Tổn thương gan mạn tính kích thích hoạt hóa tế bào hình sao, làm tăng sinh collagen và chất nền ngoại bào, hình thành các dải xơ và biến đổi cấu trúc gan.

      – Tái tạo tế bào gan: Đáp ứng với tổn thương và mất tế bào gan, các cytokine và yếu tố tăng trưởng (HGF, TGF-α, TNF-α…) kích thích tăng sinh tế bào gan, hình thành các nốt tân tạo được bao quanh bởi mô xơ.

      Quá trình xơ hóa và tái tạo tế bào gan kèm theo quá trình tân tạo mạch máu, hình thành các cầu nối mạch bất thường giữa hệ tĩnh mạch cửa, động mạch gan và tĩnh mạch gan, làm rối loạn tuần hoàn trong gan. Các dải xơ và nốt tân tạo chèn ép hệ thống mạch máu, cùng với rối loạn chức năng nội mô xoang gan, làm tăng sức cản dòng máu trong gan. Hậu quả là tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gây hình thành tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng và các biến chứng liên quan.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

            3.1 Xơ gan còn bù

       Ở giai đoạn đầu, xơ gan thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt như mệt mỏi, chán ăn, tiểu sẫm màu, ngứa da, rối loạn giấc ngủ… hoặc tình cờ phát hiện khi đi khám sức khỏe.

Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy có tình trạng rối loạn gan mạn tính bao gồm giảm khối lượng cơ, lòng bàn tay son, móng tay trắng, co cứng Dupuytren, sao mạch, chứng vú to ở đàn ông, rụng lông nách, teo tinh hoàn, và bệnh lý thần kinh ngoại vi.

            3.2 Xơ gan mất bù

            Các triệu chứng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan tiến triển rõ rệt

      – Cổ trướng và phù ngoại vi: bụng trướng to, có thể có thoát vị rốn.

      – Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch: nôn ra máu tươi hoặc máu cục, đi ngoài phân đen hoặc ra máu tươi, kèm theo triệu chứng của thiếu máu.

      – Bệnh não gan: thay đổi tĩnh cách, giảm tập trung, mất định hướng, dấu hiệu Flapping Tremor, nặng hơn có thể mê sảng và hôn mê gan.

      – Tràn dịch màng phổi do gan: khó thở và giảm độ bão hòa oxy máu, đau tức ngực, hội chứng ba giảm đáy phổi.

      3.3. Biến chứng

      – Biến chứng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch, tuần hoàn bàng hệ và lách to.

            – Nhiễm trùng: viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát, viêm mủ màng phổi tự phát.

      – Biến chứng thận: hội chứng gan thận, hạ natri máu.

      – Biến chứng tâm – thần kinh: bệnh não gan, hôn mê gan.

      – Biến chứng hô hấp: tràn dịch màng phổi do gan (Hepatic Hydrothorax – HH), hội chứng gan – phổi (Hepatopulmonary syndrome – HPS).

      – Biến chứng khác: ung thư biểu mô tế bào gan, suy dinh dưỡng và teo cơ, bệnh cơ tim do xơ gan (Cirrhotic Cardiomyopathy – CCM)…

4. CHẨN ĐOÁN

      4.1. Tiếp cận chẩn đoán ban đầu

      Xơ gan giai đoạn sớm cần phải nghĩ đến ở những bệnh nhân có triệu chứng không rõ rệt như mệt mỏi, chán ăn, tiểu sẫm màu, ngứa da, rối loạn giấc ngủ, lòng bàn tay son, móng tay trắng, sao mạch… hoặc có bất thường trong quá trình xét nghiệm, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn hoặc dùng thuốc có thể gây xơ hóa gan.

      Xơ gan khi được chẩn đoán cần xác định nguyên nhân, giai đoạn còn bù hay mất bù, biến chứng, mức độ suy chức năng gan từ đó có kế hoạch điều trị và quản lí bệnh.

      4.2.Chẩn đoán cận lâm sàng

      Không có xét nghiệm đơn lẻ nào để chẩn đoán xác định xơ gan. Do đó, chẩn đoán cần kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn.

            Xét nghiệm huyết học

      – Giảm tiểu cầu: là chỉ dấu sinh học nhạy và đặc hiệu nhất gợi ý tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

      – Thiếu máu: có thể do xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính, cường lách, thiếu sắt, thiếu folate, thiếu vitamin B12, tan máu và ức chế tủy xương do rượu. Đặc điểm hình thái hồng cầu có thể hỗ trợ định hướng nguyên nhân thiếu máu.

      – Giảm bạch cầu: xuất hiện do tình trạng cường lách (ứ máu hệ cửa).

      – Tỷ lệ PT/ INR kéo dài: phản ánh suy giảm tổng hợp các yếu tố đông máu của tế bào gan.

             Các xét nghiệm sinh hóa

      – Đánh giá tổn thương gan: nồng độ alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) thường tăng nhẹ hoặc có thể bình thường. Alkaline phosphatase (ALP) và gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) tăng cho thấy ứ mật hoặc tắc nghẽn mật. Bilirubin có thể tăng khi xơ gan tiến triển, đặc biệt là ở xơ gan mật tiên phát. Albumin huyết thanh giảm phản ánh trực tiếp sự suy giảm tổng hợp ở gan hoặc có thể thấp khi dinh dưỡng kém.

– Đánh giá tổn thương thận: tăng Creatinin phản ánh tổn thương thận cấp (AKI) hoặc hội chứng gan-thận (HRS-AKI), hạ natri máu.

            4.3. Chẩn đoán hình ảnh & Thăm dò chức năng

Các xét nghiệm hình ảnh thông thường không nhạy hoặc đặc hiệu với chẩn đoán xơ gan,  thường có thể phát hiện ra các biến chứng của bệnh.

Có thể sử dụng các phương pháp:

      – Siêu âm bụng Doppler: đánh giá nhu mô gan thô, bờ không đều, phì đại thùy đuôi/thùy trái, tĩnh mạch cửa giãn (> 13 mm), lách to và dịch cổ trướng.

   – Đo độ đàn hồi gan bằng Fibroscan.

          – CT-scan/ MRI bụng có hoặc không có cản quang: phát hiện được cấu trúc dạng nốt, giãn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch cửa/tĩnh mạch lách và xác định tổn thương gan nghi ngờ là ung thư biểu mô tế bào gan. Ngoài ra có thể đo diện tích cơ thắt lưng L3-SMI để chẩn đoán teo cơ (sarcopenia).

– Nội soi thực quản – dạ dày phát hiện và phân độ các búi giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày cũng như bệnh dạ dày do tăng áp cửa để dự phòng xuất huyết tiêu hóa.

            4.4. Xét nghiệm nguyên nhân

     Xác định nguyên nhân xơ gan cần dựa vào khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và  xét nghiệm chọn lọc.

–  Viêm gan virus: HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; anti-HCV, HCV RNA khi cần.

– Bệnh gan tự miễn: ANA, SMA, anti-LKM1, IgG tăng cao viêm gan tự miễn; AMA/AMA-M2, anti-gp210, anti-sp100, IgM tăng cao gợi ý xơ gan mật nguyên phát.

– Bệnh gan do rối loạn chuyển hóa: Ferritin, độ bão hòa transferrin (ứ sắt); ceruloplasmin, đồng niệu 24 giờ (bệnh Wilson); định lượng alpha-1 antitrypsin khi nghi ngờ.

– Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (MASLD): Glucose máu, HbA1c, lipid máu và đánh giá các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.

– Bệnh gan liên quan rượu: khai thác tiền sử sử dụng rượu; tỷ lệ AST/ALT >= 2 gợi ý tổn thương tế bào gan, GGT thường tăng cao.

– Bệnh nhiễm sắt: tăng độ bão hòa sắt và transferrin trong huyết thanh và được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền chất điều hòa sắt nội môi (HFE).

            4.5 Sinh thiết gan

           Sinh thiết gan không chỉ định thường quy trong chẩn đoán xơ gan, chỉ sinh thiết trong các trường hợp sau:

     – Các tiêu chuẩn trên lâm sàng và phương pháp không xâm lấn không thể kết luận được chẩn đoán xơ gan hoặc căn nguyên của bệnh.

     – Chẩn đoán một số nguyên nhân gây xơ gan (ví dụ: thoái hóa dạng tinh bột, xơ gan mật tiên phát hoặc viêm gan tự miễn.

     – Để đánh giá mức độ nặng và/hoặc hoạt động của một số nguyên nhân gây xơ gan (ví dụ: viêm gan tự miễn) để định hướng điều trị.

            4.6. Đánh giá xơ hóa và tăng áp tĩnh mạch cửa không xâm lấn

     – Các chỉ số sinh hóa không xâm lấn: Thang điểm FIB-4, APRI, Fibrotest hoặc ELF giúp đánh giá mức độ xơ hóa nhu mô gan mà chưa cần sinh thiết.

            – Đo độ đàn hồi gan:

• LSM < 10 kPa: loại trừ xơ gan còn bù tiến triển (cACLD).
• LSM 10 – 15 kPa: gợi ý cACLD.
• LSM > 15 kPa: khẳng định cACLD.
• LSM ≥ 25 kPa: khẳng định có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH).

   – Đo độ cứng lách (SSM):

• SSM ≥ 55 kPa giúp khẳng định CSPH.
• SSM < 40 kPa (hoặc LSM < 20 kPa kết hợp Tiểu cầu ≥ 150 × 10⁹/L): chưa cần nội soi tầm soát vỡ giãn tĩnh mạch.

            4.7.  Thang điểm Tiên lượng

     Tính toán thang điểm Child-Pugh (CTP) và MELD / MELD 3.0 (từ Bilirubin, Creatinine, INR, Natri, Albumin) để đánh giá tỷ lệ sống sót ngắn hạn và xếp hàng ưu tiên ghép gan

5. ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

            5.1. Mục tiêu điều trị

(1) Điều trị căn nguyên

(2) Dự phòng mất bù lần đầu

(3) Dự phòng mất bù tiến triển

(4) Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng

(5) Cải thiện dinh dưỡng và chất lượng sống

(6) Cải thiện tiên lượng và giảm tử vong

      Theo Baveno VIII, chiến lược điều trị xơ gan hiện đại chuyển từ điều trị biến chứng sang điều trị căn nguyên, phân tầng nguy cơ và can thiệp sớm nhằm dự phòng mất bù, đồng thời hướng tới tái bù ở những bệnh nhân có khả năng hồi phục.

            5.2. Chiến lược điều trị và quản lý

            Theo Baveno VIII, phác đồ điều trị và quản lý xơ gan bao gồm 5 trụ cột chính:

            5.2.1. Điều trị nguyên nhân căn nguyên

      Điều trị căn nguyên là nền tảng nhằm ngăn ngừa tác nhân gây tổn thương gan kéo dài, hạn chế tiến triển xơ gan, cải thiện chức năng gan và giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng.

     – Viêm gan vi-rút (HBV, HCV, HDV): điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (thuốc DAAs để đạt đáp ứng vi-rút bền vững SVR đối với HCV; thuốc NUCs để ức chế bền vững HBV/HDV).

     – Bệnh gan do rượu: cai rượu hoàn toàn (cải thiện đáng kể tăng áp tĩnh mạch cửa, tăng tỷ lệ sống sót 5 năm lên trên 20% và giảm nguy cơ ung thư gan).

     – Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD/MASH): Giảm 5%–10% trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân thừa cân/béo phì, kiểm soát tốt đường huyết và các rối loạn chuyển hóa.

     – Viêm gan tự miễn và bệnh lý đường mật: sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (Prednisone, Azathioprine) đối với viêm gan tự miễn; ursodeoxycholic acid (UDCA) đối với xơ gan mật nguyên phát.

     – Bệnh di truyền & chuyển hóa: thải sắt ở bệnh ứ sắt di truyền; Penicillamine đối với bệnh Wilson.

            5.2.2. Kiểm soát tăng áp lực tĩnh mạch cửa và dự phòng mất bù

   Xơ gan còn bù có tăng áp tĩnh mạch cửa (CSPH), thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB) được sử dụng nhằm giảm nguy cơ mất bù lần đầu, dự phòng xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Carvedilol được ưu tiên vì tác động đồng thời lên lưu lượng máu hệ cửa và sức cản mạch máu trong gan.

  Ở bệnh nhân có chống chỉ định với NSBB, nội soi thực quản– dạ dày có vai trò phát hiện giãn tĩnh mạch và thắt dự phòng bằng vòng cao su nếu có chỉ định.

     Xơ gan còn bù có CSPH đã điều trị NSBB, nội soi chỉ để sàng lọc giãn tĩnh mạch thường không cần thiết nếu kết quả không làm thay đổi quyết định điều trị.

5.2.3. Điều trị và dự phòng biến chứng của xơ gan

1. a) Cổ trướng

     Mục tiêu điều trị là kiểm soát tình trạng ứ dịch, duy trì chức năng thận, hạn chế hạ natri máu và cải thiện chất lượng sống.

   Các biện pháp gồm hạn chế natri khoảng 2 g/ngày, lợi tiểu bằng spironolactone có thể phối hợp furosemide, chọc tháo dịch lượng lớn khi cổ trướng căng và bổ sung albumin khi có chỉ định.

     Ở bệnh nhân cổ trướng tái phát hoặc kháng trị, cần đánh giá TIPS và ghép gan thay vì chỉ tiếp tục tăng liều lợi tiểu.

1. b) Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát

   SBP là biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng, có thể thúc đẩy AKI, HRS-AKI và ACLF. Chẩn đoán dựa trên PMN dịch cổ trướng ≥250 tế bào/mm³. Điều trị cần kháng sinh sớm, bổ sung albumin, theo dõi đáp ứng và dự phòng tái phát.   

1. c) Xuất huyết do giãn tĩnh mạch

            Xuất huyết do tăng áp cửa là tình trạng cấp cứu có nguy cơ tử vong cao.

   Điều trị cần phối hợp hồi sức, thuốc vận mạch tạng, kháng sinh dự phòng và nội soi cầm máu. Sau khi kiểm soát xuất huyết, cần dự phòng thứ phát bằng NSBB kết hợp EVL ở bệnh nhân phù hợp.

1. d) Hội chứng gan–thận (HRS-AKI)

   Điều trị cần loại trừ và xử trí các nguyên nhân AKI khác, đồng thời sử dụng thuốc co mạch kết hợp albumin khi xác định HRS-AKI.

   Terlipressin là một lựa chọn ưu tiên khi phù hợp, nhưng cần theo dõi sát nguy cơ quá tải dịch, thiếu máu cục bộ và suy hô hấp.

            HRS-AKI là dấu tiên lượng xấu, đòi hỏi đánh giá ghép gan sớm.

1. e) Bệnh não gan (HE)

            Điều trị HE cần cải thiện rối loạn ý thức và xử trí yếu tố thúc đẩy.

   Lactulose là điều trị nền tảng, chỉnh liều để đi ngoài 2–3 lần phân mềm/ngày. Rifaximin  phối hợp kèm theo nhằm dự phòng HE tái phát ở bệnh nhân phù hợp.

            Không nên hạn chế protein kéo dài vì có thể làm nặng suy dinh dưỡng và mất cơ.

1. f) Suy gan cấp trên nền tổn thương gan mạn (ACLF)

   Ở bệnh nhân xơ gan xuất hiện suy chức năng gan cấp tính kèm suy cơ quan, cần đánh giá khả năng ACLF và chuyển đến đơn vị có khả năng hồi sức chuyên sâu khi cần.

   Điều trị cần xác định và xử trí yếu tố thúc đẩy, kiểm soát nhiễm trùng, hỗ trợ chức năng các cơ quan và đánh giá khả năng ghép gan.

5.2.4. Chăm sóc toàn diện, tối ưu dinh dưỡng và giám sát lâu dài

Trụ cột này cần được duy trì xuyên suốt mọi giai đoạn xơ gan.

         Mục tiêu là cải thiện chất lượng sống, giảm nguy cơ nhiễm trùng, bệnh não gan, suy giảm chức năng vận động và các biến chứng có thể phòng ngừa.

1. a) Dinh dưỡng và phòng ngừa sarcopenia

            Theo EASL, nhu cầu dinh dưỡng thường được khuyến cáo:

  Cần sử dụng cân nặng khô hoặc cân nặng đã điều chỉnh khi bệnh nhân có cổ trướng, phù hoặc béo phì. Không nên hạn chế protein kéo dài ở bệnh nhân bệnh não gan, vì có thể làm tăng dị hóa cơ và khiến tình trạng HE nặng hơn.

1. b) Giám sát ung thư gan

         Bệnh nhân xơ gan cần theo dõi và giám sát ung thư gan bằng siêu âm mỗi 6 tháng, có thể kết hợp AFP xét nghiệm kèm theo.

            5.2.5 Can thiệp chuyên sâu, ghép gan và đánh giá khả năng tái bù

1. a) Vai trò của TIPS

   TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) là phương pháp tạo đường thông cửa–chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh nhằm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa. TIPS có thể được cân nhắc trong các tình huống như cổ trướng tái phát/kháng trị, xuất huyết do giãn tĩnh mạch không kiểm soát hoặc tái phát dù đã điều trị tối ưu, và một số trường hợp tràn dịch màng phổi do gan kháng trị. TIPS có thể cải thiện biến chứng do tăng áp cửa nhưng không thay thế điều trị căn nguyên hoặc ghép gan ở bệnh nhân suy chức năng gan giai đoạn cuối.

1. b) Ghép gan

   Ghép gan là phương pháp điều trị triệt để tình trạng suy gan không hồi phục ở những bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối đủ điều kiện. Cần cân nhắc đánh giá ghép gan khi bệnh nhân xuất hiện mất bù, đặc biệt trong các tình huống cổ trướng kháng trị, HRS-AKI, HE tái phát, xuất huyết tái phát, ACLF hoặc chức năng gan suy giảm tiến triển.

1. c) Tái bù xơ gan

   Tái bù là khái niệm quan trọng trong quản lý xơ gan hiện đại. Theo khung tiêu chuẩn Baveno VIII, tái bù đòi hỏi sự cải thiện bền vững sau khi loại bỏ, ức chế hoặc kiểm soát căn nguyên, đồng thời có sự hồi phục lâm sàng và cải thiện chức năng gan.

   Ở bệnh nhân đã tái bù, CSPH vẫn có thể tồn tại. Vì vậy cần tiếp tục đánh giá nguy cơ tăng áp cửa, biến chứng và HCC. Baveno VIII tiếp tục dành một nhóm khuyến cáo riêng cho recompensation.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

            6.1. Tiên lượng

            Tiên lượng xơ gan phụ thuộc chủ yếu vào:

            – Căn nguyên và hiệu quả điều trị căn nguyên.

            – Giai đoạn xơ gan và sự xuất hiện của các biến chứng.

            – Mức độ suy giảm chức năng gan và thận.

            – Tình trạng dinh dưỡng, giảm khối cơ và các bệnh lý đồng mắc.

   Các thang điểm Child–Pugh, MELD, MELD-Na và MELD 3.0 giúp đánh giá mức độ nặng và tiên lượng. Đo HVPG, độ cứng gan (LSM) và độ cứng lách (SSM) hỗ trợ phân tầng nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

            6.2. Dự phòng nguyên phát

            – Tiêm vaccine phòng viêm gan A, B và phòng ngừa lây nhiễm HBV, HCV.

   – Phát hiện, điều trị sớm các bệnh gan mạn tính do virus, rượu, chuyển hóa, tự miễn và di truyền.

            – Hạn chế hoặc ngừng rượu, đặc biệt ngừng hoàn toàn ở người mắc bệnh gan.

         – Kiểm soát cân nặng, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.

            – Hạn chế sử dụng thuốc và các chất có nguy cơ gây độc gan.

         – Ở bệnh nhân xơ gan còn bù có CSPH, sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc, ưu tiên carvedilol khi phù hợp, nhằm dự phòng mất bù lần đầu.

            6.3. Dự phòng thứ phát và theo dõi lâu dài

            – Duy trì điều trị căn nguyên và kiểm soát các bệnh lý đồng mắc.

            – Theo dõi định kỳ chức năng gan, thận, điện giải và đánh giá Child–Pugh, MELD.

   – Dự phòng xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản bằng NSBB kết hợp thắt tĩnh mạch thực quản sau xuất huyết, khi có chỉ định.

            – Dự phòng tái phát viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và bệnh não gan.

            – Theo dõi, kiểm soát cổ trướng và phát hiện sớm tổn thương thận cấp.

            – Đảm bảo dinh dưỡng, phòng ngừa suy dinh dưỡng và giảm khối cơ.

         – Giám sát ung thư biểu mô tế bào gan bằng siêu âm gan mỗi 6 tháng, có thể kết hợp AFP theo chỉ định.

   – Đánh giá nguy cơ mất bù tiến triển, khả năng tái bù và chỉ định TIPS hoặc ghép gan khi phù hợp.

            7. THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG CỐT LÕI

            7.1. Dấu hiệu cảnh báo cần nhập viện

            Đặc biệt lưu ý khi bệnh nhân xơ gan có:

            – Vàng da tăng nhanh hoặc bilirubin tăng rõ.

            – Rối loạn ý thức, ngủ gà, lú lẫn hoặc bệnh não gan.

            – Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc đi ngoài ra máu.

            – Cổ trướng mới xuất hiện, tăng nhanh hoặc cổ trướng căng.

            – Suy thận cấp, creatinine tăng hoặc thiểu niệu.

   – Sốt, đau bụng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, đặc biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP).

            – Hạ natri máu nặng hoặc rối loạn điện giải có triệu chứng.

            – Hạ huyết áp, sốc hoặc rối loạn huyết động.

   – Suy hô hấp, suy đa cơ quan hoặc nghi ngờ hội chứng suy gan cấp trên nền mạn (ACLF).

            7.2. Những sai lầm lâm sàng thường gặp

            – Sai lầm 1: AST/ALT bình thường có thể loại trừ xơ gan

   Ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, AST và ALT có thể bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Chẩn đoán cần kết hợp lâm sàng, xét nghiệm và các phương pháp đánh giá xơ hóa gan.

            – Sai lầm 2: Chẩn đoán xơ gan chỉ dựa vào FibroScan

   Độ cứng gan có thể tăng do viêm gan cấp, ứ mật hoặc có dịch ổ bụng. Cần diễn giải kết quả theo căn nguyên và bối cảnh lâm sàng, không sử dụng một ngưỡng LSM cho mọi bệnh nhân.

            – Sai lầm 3: Sinh thiết gan thường quy

Sinh thiết có vai trò hạn chế và chỉ nên cân nhắc khi chẩn đoán không rõ hoặc nghi ngờ nhiều nguyên nhân.

            – Sai lầm 4: Sử dụng NSBB cho tất cả bệnh nhân xơ gan

Không chỉ định NSBB để dự phòng mất bù khi chưa có CSPH. Cần đánh giá huyết áp, chức năng thận và khả năng dung nạp, đặc biệt ở bệnh nhân có cổ trướng hoặc HRS-AKI.

            – Sai lầm 5: Hạn chế protein ở bệnh nhân bệnh não gan

   Hạn chế protein kéo dài làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng và giảm khối cơ. Cần đảm bảo lượng protein phù hợp, đồng thời điều trị bệnh não gan và các yếu tố thúc đẩy.

            – Sai lầm 6: Kiểm soát căn nguyên gây xơ gan không đồng nghĩa với khỏi xơ gan

         Ức chế virus viêm gan B, đạt SVR sau điều trị HCV hoặc ngừng rượu có thể cải thiện chức năng gan, tuy nhiên, CSPH và nguy cơ HCC vẫn có thể tồn tại, do đó cần tiếp tục theo dõi lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MSD Manual Professional Edition: [Xơ gan]. Đánh giá ngày [Tháng 01/2024].
2. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2026. DOI: 1016/j.jhep.2026.07.030
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018; 69(2): 406–460. DOI: 1016/j.jhep.2018.03.024.
4. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021; 74(2): 1014–1048. DOI: 1002/hep.31884.
5. Lai JC, Tandon P, Bernal W, Tapper EB, Ekong U, Dasarathy S, Carey EJ. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021; 74(3): 1611–1644. DOI: 1002/hep.32049.
6. Rogal SS, Hansen L, Patel A, Ufere NN, Verma M, Woodrell CD, Kanwal F. AASLD Practice Guidance: Palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis. Hepatology. 2022; 76(3): 819–853. DOI: 1002/hep.32378.
7. Orman ES, Fortune BE, John BV, Asrani SK. AGA Clinical Practice Update on the Management of Ascites, Volume Overload, and Hyponatremia in Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2025; 169(7): 1547–1557. DOI: 1053/j.gastro.2025.08.029.
8. Fadlallah H, El Masri D, Bahmad HF, Abou-Kheir W, El Masri J. Update on the Complications and Management of Liver Cirrhosis. Medical Sciences. 2025; 13(1): 13. DOI: 3390/medsci13010013.
9. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. The Lancet. 2008; 371(9615): 838–851. DOI: 1016/S0140-6736(08)60383-9.