PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG
Tiêu đề bài viết: Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc: Ý nghĩa trong thực hành dược lâm sàng
Chuyên khoa: Dược lâm sàng – Dược lý lâm sàng
Đối tượng tiếp cận: Bác sĩ lâm sàng, Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế có liên quan đến sử dụng thuốc.
Tác giả / Nhóm biên soạn: Trần Lệ Xuân – Dược sĩ lâm sàng – Khoa Dược
Người duyệt chuyên môn: Khuất Thị Oanh – DS.CKII – Phó Trưởng khoa Dược
Tài liệu tham khảo nền tảng
MSD Manual Professional Edition. Overview of Response to Medications; Adherence to a Medication Regimen; Drug Interactions; Pharmacogenetics; Tolerance and Resistance.
Các nghiên cứu và tổng quan hệ thống được công bố trên PubMed về tuân thủ điều trị, dược di truyền học, tương tác thuốc, kháng kháng sinh và hoạt động dược lâm sàng.
Tóm tắt:
Trong thực hành lâm sàng, cùng một thuốc với liều dùng tương tự có thể mang lại hiệu quả điều trị khác nhau giữa các bệnh nhân. Một số người bệnh đạt được đáp ứng mong muốn, trong khi những người bệnh khác không cải thiện triệu chứng hoặc gặp phản ứng có hại. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ đặc điểm sinh học của người bệnh, việc sử dụng thuốc, tương tác với các thuốc dùng đồng thời và những thay đổi trong quá trình điều trị. Trên cơ sở đó, bài viết tập trung phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc và vai trò của dược lâm sàng trong thực hành.
PHẦN II: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN
- Tổng quan về đáp ứng với thuốc
Đáp ứng với thuốc là những thay đổi về lâm sàng hoặc sinh học xảy ra khi người bệnh sử dụng thuốc, bao gồm hiệu quả điều trị mong muốn và các phản ứng không mong muốn. Mục tiêu của điều trị bằng thuốc không chỉ là đạt được hiệu quả tối ưu mà còn phải bảo đảm an toàn, hạn chế nguy cơ và phù hợp với đặc điểm của từng người bệnh.
Đáp ứng với thuốc chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, chia thành 2 nhóm chính bao gồm: yếu tố thuộc về thuốc và yếu tố thuộc về người bệnh. Nhóm yếu tố thuộc về thuốc gồm đặc tính của thuốc, liều lượng, tương tác thuốc; nhóm yếu tố thuộc về người bệnh bao gồm đặc điểm sinh lý, tình trạng bệnh lý, yêu tố di truyền và mức độ tuân thủ điều trị. Việc nhận diện các yếu tố này có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn thuốc, Dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ trong rà soát thuốc, phát hiện và xử trí các vấn đề liên quan đến thuốc, góp phần cá thể hóa điều trị và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc
- Ảnh hưởng của các yếu tố thuộc về thuốc
Mỗi loại thuốc có những đặc điểm riêng về cấu trúc, khả năng hòa tan, hấp thu, phân bố và chuyển hóa trong cơ thể. Những đặc điểm này ảnh hưởng đến lượng thuốc đến được vị trí tác dụng, mức độ phát huy hiệu quả và thời gian duy trì tác dụng. Bên cạnh đó, cấu trúc của thuốc quyết định cách thuốc tương tác với các đích tác dụng trong cơ thể. Vì vậy, những thuốc có cấu trúc khác nhau có thể tạo ra tác dụng điều trị, mức độ hiệu quả và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn khác nhau.
Ngoài ra, dạng bào chế và cách sử dụng cũng ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc. Ví dụ, thuốc giải phóng kéo dài được thiết kế để giải phóng hoạt chất trong thời gian dài hơn so với dạng giải phóng thông thường.
Liều dùng, khoảng cách giữa các lần dùng, đường dùng và thời gian điều trị đều ảnh hưởng đến đáp ứng. Liều quá thấp hoặc thời gian điều trị chưa phù hợp có thể khiến hiệu quả không đạt yêu cầu; ngược lại, liều quá cao hoặc thuốc tích lũy có thể làm tăng nguy cơ độc tính.
Tuy nhiên, tăng liều không phải lúc nào cũng làm tăng hiệu quả điều trị. Khi tác dụng đã đạt mức tối đa, tăng liều thêm có thể không đem lại lợi ích tương ứng nhưng vẫn làm tăng nguy cơ phản ứng có hại. Đối với một số thuốc có khoảng điều trị hẹp, việc theo dõi lâm sàng, xét nghiệm hoặc nồng độ thuốc trong máu khi có chỉ định có thể hỗ trợ điều chỉnh liều.
Khi đáp ứng chưa đạt yêu cầu, cần đánh giá lại liều dùng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng và thời gian điều trị trước khi quyết định tăng liều hoặc thay đổi thuốc.
2.1.3. Tương tác thuốc
Tương tác thuốc xảy ra khi tác dụng của một thuốc bị thay đổi do sử dụng đồng thời hoặc gần thời điểm sử dụng thuốc khác, thức ăn, đồ uống hay thực phẩm bổ sung. Tùy thuộc vào cơ chế, tương tác có thể làm tăng hoặc giảm hiệu quả điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại. Các tương tác này có thể xảy ra giữa các thuốc với nhau, giữa thuốc với thức ăn, đồ uống hoặc thực phẩm bổ sung.
Tương tác thuốc thường được chia thành hai nhóm chính:
Tương tác dược động học: Một số thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa hoặc thải trừ của thuốc khác, từ đó ảnh hưởng đến nồng độ và thời gian thuốc tồn tại trong cơ thể. Ví dụ, thuốc ức chế enzym chuyển hóa có thể làm tăng nồng độ của thuốc là cơ chất của enzym đó, dẫn đến tăng nguy cơ độc tính.
Tương tác dược lực học: Hai thuốc tác động trên cùng hệ thống sinh lý hoặc các cơ chế liên quan, dẫn đến tăng cường hoặc đối kháng tác dụng của nhau. Ví dụ, phối hợp nhiều thuốc có tác dụng ức chế thần kinh trung ương có thể làm tăng mức độ an thần và nguy cơ ức chế hô hấp.
Để hạn chế nguy cơ, cần rà soát đầy đủ danh mục thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung mà người bệnh đang sử dụng. Việc đánh giá tương tác nên dựa trên ý nghĩa lâm sàng, đặc điểm người bệnh và khả năng theo dõi, thay vì chỉ dựa vào số lượng tương tác được cảnh báo trên phần mềm. Đối với các phối hợp cần thiết, có thể cân nhắc điều chỉnh liều, thời điểm dùng.
- . Ảnh hưởng của các yếu tố thuộc về người bệnh
2.2.1. Ảnh hưởng của độ tuổi
Tuổi và những thay đổi sinh lý có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc.
Ở trẻ em, chức năng chuyển hóa và thải trừ thuốc thay đổi theo quá trình phát triển. Ví dụ như ở trẻ em dưới 1 tuổi hệ eyzym chưa phát triển đẩy đủ dẫn đến tốc độ chuyển hóa thuốc chậm hơn, còn đối với trẻ từ 1 đến 9 tuổi thì tốc độ chuyển hóa cao hơn người lớn nên liều dùng phải cao hơn để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Ở người cao tuổi, suy giảm chức năng các hệ cơ quan đặc biệt là các chức năng sinh lý quan trọng như tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu, thay đổi thành phần cơ thể và tăng nhạy cảm với một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc hoặc phản ứng có hại. Ví dụ như ở người giá, hoạt tính enzym giảm do đó giảm chuyển hóa thuốc nên phải tăng nồng độ thuốc đảm bảo hiệu quả trong điều trị.
Thai kỳ và thời kỳ cho con bú cũng cần được quan tâm do những thay đổi sinh lý ở người mẹ và khả năng thuốc qua nhau thai hoặc bài tiết vào sữa mẹ.
Liều dùng và lựa chọn thuốc cần dựa trên đặc điểm cụ thể của người bệnh, bao gồm tuổi, cân nặng, giai đoạn thai kỳ hoặc cho con bú khi có liên quan. Cần đánh giá lợi ích – nguy cơ và theo dõi phù hợp, thay vì áp dụng một chế độ dùng thuốc giống nhau cho mọi đối tượng.
2.2.2. Ảnh hưởng của tình trạng bệnh lý đến tác dụng của thuốc
Bệnh lý mắc kèm, đặc biệt là suy giảm chức năng gan hoặc thận, có thể làm thay đổi quá trình chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả là thuốc hoặc chất chuyển hóa có thể tích lũy, làm tăng nguy cơ độc tính; trong một số trường hợp, tình trạng bệnh cũng làm thay đổi mức độ đáp ứng tại cơ quan đích.
Béo phì gây ra những thay đổi sinh lý trong cơ thể, như tăng khối lượng mô mỡ, thay đổi thể tích phân bố và quá trình chuyển hóa, thải trừ thuốc. Những thay đổi này có thể ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong cơ thể, từ đó làm thay đổi hiệu quả điều trị và nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn. Do đó, liều dùng ở người bệnh béo phì không phải lúc nào cũng được tính theo cân nặng thực tế mà cần căn cứ vào đặc tính của từng thuốc, tình trạng người bệnh và đáp ứng điều trị; một số thuốc có thể cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi nồng độ thuốc khi có chỉ định. Việc theo dõi sát sao phản ứng lâm sàng của bệnh nhân và theo dõi thuốc điều trị (nếu có) là rất quan trọng.
Do đó trên lâm sàng, cần đánh giá chức năng gan, thận và các bệnh mắc kèm khi lựa chọn thuốc, xác định liều và theo dõi điều trị. Khi tình trạng bệnh thay đổi, cần xem xét lại tính phù hợp của phác đồ đang sử dụng.
2.2.3. Ảnh hưởng của việc tuân thủ phác đồ dùng thuốc
Tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn sử dụng thuốc về liều lượng, khoảng cách giữa các lần dùng, thời gian điều trị và những yêu cầu đặc biệt liên quan đến cách dùng thuốc. Đây là yếu tố có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị nhưng đôi khi chưa được đánh giá đầy đủ khi người bệnh đáp ứng kém.
Tình trạng không tuân thủ điều trị có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, bao gồm quên liều, chưa hiểu rõ mục tiêu điều trị, lo ngại về tác dụng không mong muốn, phác đồ phức tạp, phải sử dụng nhiều thuốc cùng lúc hoặc khó khăn về chi phí. Một số người bệnh tự ý giảm liều, ngừng thuốc khi triệu chứng thuyên giảm hoặc thay đổi cách dùng mà chưa trao đổi với nhân viên y tế,…
Việc bỏ liều, tự ý giảm liều, ngừng thuốc sớm hoặc sử dụng thuốc không đúng thời điểm có thể làm thay đổi mức độ phơi nhiễm với thuốc, khiến nồng độ thuốc không đạt hoặc không duy trì được trong khoảng điều trị cần thiết.
Một tổng quan hệ thống công bố năm 2024, tổng hợp 45 nghiên cứu ở bệnh nhân tăng huyết áp và/hoặc rối loạn lipid máu, ghi nhận nhóm tuân thủ thuốc kém có mức cải thiện huyết áp và LDL-cholesterol thấp hơn so với nhóm tuân thủ tốt. Kết quả này cho thấy tuân thủ điều trị không chỉ ảnh hưởng đến đáp ứng trước mắt mà còn liên quan đến kết quả điều trị lâu dài.
Hậu quả rõ ràng nhất của việc không tuân thủ điều trị là bệnh có thể không được thuyên giảm hoặc chữa khỏi. Ước tính việc không tuân thủ điều trị dẫn đến 125.000 ca tử vong do các bệnh tim mạch mỗi năm tại Hoa Kỳ. Khi bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn, có thể tránh được tới 23% số ca nhập viện dưỡng lão, 10% số ca nhập viện, nhiều lần khám bác sĩ, nhiều xét nghiệm chẩn đoán và nhiều phương pháp điều trị không cần thiết.
Trong thực hành, khi bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị, cần đánh giá việc sử dụng thuốc thực tế trước khi kết luận thuốc không hiệu quả hoặc cân nhắc tăng liều, đổi thuốc. Để cải thiện tuân thủ và sử dụng thuốc an toàn, Dược sĩ có thể hỗ trợ bằng cách hướng dẫn rõ ràng cách dùng, phù hợp với khả năng tiếp nhận của người bệnh; giải thích mục tiêu điều trị và cách xử trí khi quên liều; đồng thời chủ động trao đổi về các tác dụng không mong muốn hoặc trở ngại khi dùng thuốc, đơn giản hóa phác đồ khi phù hợp, nhận diện các rào cản tuân thủ và tăng cường tư vấn cho người bệnh.
thuốc hoặc theo dõi các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm phù hợp.
2.2.4. Yếu tố di truyền
Ảnh hưởng của các yếu tố di truyền, thường ở từng gen cụ thể đến đáp ứng với thuốc. Sự khác biệt về gen có thể làm thay đổi hoạt tính enzym chuyển hóa, chất vận chuyển thuốc hoặc đích tác dụng, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và nguy cơ độc tính.
Ở một số người bệnh, thuốc có thể bị chuyển hóa nhanh hơn hoặc chậm hơn so với thông thường. Chuyển hóa quá nhanh có thể làm giảm nồng độ của một số thuốc hoặc làm tăng hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính; ngược lại, chuyển hóa chậm có thể làm tăng phơi nhiễm với thuốc và nguy cơ gặp phản ứng có hại. Tuy nhiên, tác động cụ thể phụ thuộc vào từng thuốc, con đường chuyển hóa và đặc điểm di truyền liên quan.
Một số ví dụ có ý nghĩa lâm sàng gồm:
CYP2C19 và clopidogrel: Một số biến thể di truyền làm giảm khả năng hoạt hóa clopidogrel, có thể dẫn đến giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
TPMT và thiopurine: Hoạt tính TPMT thấp có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên tủy xương khi sử dụng các thuốc như azathioprine hoặc 6-mercaptopurine.
Bài tổng quan Pharmacogenetic Panel Testing: A Review of Current Practice and Potential for Clinical Implementation, đăng trên Annual Review of Pharmacology and Toxicology năm 2025, phân tích tiềm năng ứng dụng xét nghiệm gen dược học trong lựa chọn thuốc và liều dùng cá thể hóa. Tuy nhiên, xét nghiệm gen không cần thiết đối với mọi thuốc hoặc mọi bệnh nhân; việc chỉ định cần dựa trên bằng chứng, hướng dẫn chuyên môn và khả năng áp dụng vào quyết định điều trị.
Nhận diện các biến thể di truyền có ý nghĩa lâm sàng có thể giúp tối ưu hóa lựa chọn thuốc, giảm nguy cơ phản ứng có hại và hỗ trợ cá thể hóa điều trị. Việc ứng dụng phù hợp giúp tiến tới cá thể hóa điều trị, nâng cao hiệu quả và hạn chế nguy cơ phản ứng có hại do khác biệt di truyền
2.2.5. Ảnh hưởng của dung nạp và đề kháng thuốc
Dung nạp và đề kháng đều có thể biểu hiện bằng sự suy giảm đáp ứng với thuốc, nhưng hai hiện tượng này khác nhau về bản chất.
Dung nạp thuốc là tình trạng đáp ứng với một thuốc giảm dần sau khi sử dụng lặp lại hoặc kéo dài. Cơ chế có thể liên quan đến tăng chuyển hóa thuốc, giảm số lượng hoặc thay đổi độ nhạy của thụ thể và các cơ chế thích nghi khác của cơ thể. Hậu quả là liều thuốc trước đây có hiệu quả có thể không còn tạo ra đáp ứng tương tự. Hiện tượng này được ghi nhận với một số thuốc và chất, chẳng hạn opioid khi sử dụng kéo dài.
Đề kháng thuốc là khả năng của vi sinh vật hoặc tế bào bệnh chống lại tác dụng của thuốc vốn trước đó có hiệu quả. Trong điều trị nhiễm khuẩn, đề kháng kháng sinh có thể xuất hiện do đột biến hoặc tiếp nhận các gen đề kháng. Khi sử dụng kháng sinh, các vi khuẩn nhạy cảm bị ức chế hoặc tiêu diệt, trong khi vi khuẩn có khả năng đề kháng có thể tồn tại và phát triển.
Do đó, khi đáp ứng điều trị giảm, cần xác định nguyên nhân cụ thể thay vì mặc định phải tăng liều hoặc đổi thuốc. Với thuốc có nguy cơ dung nạp, cần đánh giá diễn biến đáp ứng và cân nhắc điều chỉnh điều trị theo chỉ định. Với nhiễm khuẩn không đáp ứng, cần xem xét tuân thủ điều trị, lựa chọn kháng sinh, liều dùng, khả năng thấm vào ổ nhiễm khuẩn, kết quả vi sinh và tình trạng đề kháng của tác nhân gây bệnh. Dược sĩ lâm sàng có thể phối hợp với bác sĩ trong rà soát chỉ định, tối ưu hóa chế độ liều, theo dõi hiệu quả và độc tính, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế áp lực chọn lọc kháng thuốc
PHẦN III. THÔNG ĐIỆP LÂM SÀNG CỐT LÕI
Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc thường không tồn tại độc lập mà có thể đồng thời tác động trên cùng một người bệnh. Ví dụ, trên một bệnh nhân cao tuổi mắc nhiều bệnh lý, suy giảm chức năng thận và sử dụng nhiều thuốc có thể vừa có nguy cơ thay đổi dược động học, vừa có nguy cơ tương tác thuốc và phản ứng có hại.
Khi đánh giá một trường hợp không đạt mục tiêu điều trị hoặc xuất hiện độc tính, cần tiếp cận có hệ thống:
- Đánh giá đáp ứng điều trị: Xác định mục tiêu điều trị và đối chiếu với tình trạng thực tế của người bệnh.
- Rà soát việc sử dụng thuốc: Kiểm tra người bệnh có sử dụng đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng và đúng thời gian. Cần lưu ý tình trạng quên liều, tự ý ngừng thuốc hoặc những khó khăn trong quá trình sử dụng thuốc
- Cân nhắc yếu tố cá thể: Đánh giá các yếu tố về độ tuổi, tình trạng sinh lý, bệnh lý và vai trò của di truyền, dung nạp hoặc đề kháng khi có cơ sở lâm sàng.
- Theo dõi và đánh giá lại.
Dược sĩ lâm sàng có vai trò quan trọng trong rà soát sử dụng thuốc, phát hiện tương tác, đánh giá tuân thủ và phối hợp với bác sĩ để xác định nguyên nhân đáp ứng không mong muốn. Việc đánh giá đầy đủ giúp tránh thay đổi phác đồ không cần thiết, đồng thời góp phần nâng cao hiệu quả và an toàn điều trị.
PHẦN IV. KẾT LUẬN
Đáp ứng với thuốc là kết quả của nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và thuốc sử dụng. Đánh giá có hệ thống các yếu tố này giúp lựa chọn thuốc và liều dùng phù hợp, phát hiện sớm nguyên nhân thất bại điều trị hoặc độc tính, qua đó hướng đến mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
- MSD Manual Professional Edition. Overview of Response to Medications.
- MSD Manual Professional Edition . Adherence to a Medication Regimen
- MSD Manual Professional Edition. Pharmacogenetics và Tolerance and Resistance.
- Kengne AP, Brière JB, Zhu L, Li J, Bhatia MK, Atanasov P, et al. Impact of poor medication adherence on clinical outcomes and health resource utilization in patients with hypertension and/or dyslipidemia: systematic review. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 2024;24(1):143–154
- Mosch R, van der Lee M, Guchelaar HJ, Swen JJ. Pharmacogenetic Panel Testing: A Review of Current Practice and Potential for Clinical Implementation. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2025;65(1):91–109
- Barras M, Legg A. Drug dosing in obese adults. Australian Prescriber. 2017;40(5):189–193.
