TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ CÚM

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi ThS.Bs Trần Văn Bắc – Phó Trưởng khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

1. Cập nhật dịch tễ & Động học Zoonotic mới

• Tuyệt chủng chủng cúm B/Yamagata: Dưới tác động của các biện pháp phòng dịch không dùng thuốc trong đại dịch COVID-19, phân nhóm B/Yamagata hoàn toàn không còn được ghi nhận từ đầu năm 2020 và được xem là đã tuyệt chủng. Các vắc-xin cúm đang chuyển dần về dạng tam giá (trivalent: gồm 2 chủng A và 1 chủng B/Victoria).
• Mối đe dọa từ HPAI H5N1 clade 2.3.4.4b:
  • Tiếp tục biến đổi và lan rộng trên toàn cầu, vượt ra ngoài gia cầm để lây sang động vật có vú hoang dã lẫn gia súc.
  • Ghi nhận xâm nhập và nhân lên mạnh ở tuyến vú của bò sữa tại Mỹ qua cơ chế “miệng – núm vú”, mở rộng ký chủ và gia tăng đáng kể nguy cơ tạo chủng đại dịch mới.
• Thụ thể xâm nhập phi acid sialic: Bên cạnh việc nhận diện kinh điển thụ thể alpha2,6-sialic acid (người) và alpha2,3-sialic acid (gia cầm), một số phân nhóm cúm A (H17, H18, H19 và biến thể H2, H3) có thể sử dụng trực tiếp phân tử MHC class II làm thụ thể xâm nhập tế bào mà không cần acid sialic.
• Yếu tố giới hạn ký chủ: Sự thích ứng của virus từ chim sang động vật có vú phụ thuộc vào khả năng tương tác của phức hợp polymerase với protein ký chủ ANP32A, cũng như né tránh các yếu tố ức chế miễn dịch bẩm sinh như MxA và BTN3A3.

2. Hồi sức tích cực (ICU): Biến chứng, ARDS và Hỗ trợ tạng

• Sinh bệnh học cơn bão cytokine: Khác với cúm mùa chỉ khu trú đường hô hấp trên, các chủng cúm độc lực cao (cúm đại dịch 1918, HPAI H5Nx, H7Nx) có ái tính đường hô hấp dưới, gây kích hoạt quá mức PRRs (RIG-I, TLRs, NLRP3), dẫn đến “cơn bão cytokine” kéo dài, xâm nhập ồ ạt bạch cầu đơn nhân/bạch cầu đa nhân, gây tổn thương phế nang cấp tính.
• Nhiễm trùng thứ phát:
  • Cúm có thể kích hoạt nhiễm trùng huyết (sepsis) hoặc sốc nhiễm trùng, suy hô hấp và suy đa tạng ngay cả khi có hoặc không có đồng nhiễm vi khuẩn.
  • Đồng nhiễm vi khuẩn cộng đồng thường gặp nhất là Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae.
  • Bệnh nhân thở máy xâm lấn đối mặt nguy cơ cao mắc viêm phổi thở máy (VAP) do vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc nấm xâm lấn (chẳng hạn Aspergillus).
• Biến chứng thần kinh nặng: Cảnh giác cao với bệnh não hoại tử cấp (Acute Necrotizing Encephalopathy – ANE) tiến triển tối cấp ở trẻ em, viêm não – màng não và các bệnh lý mất myelin sau nhiễm trùng; nhóm bệnh nhân này đòi hỏi điều trị chuyên sâu về thần kinh – hồi sức (Neuro-ICU).
• Can thiệp suy tạng: Các kỹ thuật ECMO, CRRT, vận mạch và dẫn lưu dịch não tủy ngoại vi được chỉ định kịp thời khi có suy hô hấp kháng trị (ARDS) hoặc suy đa tạng do cúm độc lực cao.
• Cảnh báo về Corticosteroid toàn thân:
  • Các bằng chứng quan sát chỉ ra liều trung bình đến cao của corticosteroid làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện (VAP), kéo dài thời gian thải trừ virus và tăng tỷ lệ tử vong (đặc biệt được chứng minh trên bệnh nhân cúm A/H7N9).
  • Hiện tại corticosteroid không được khuyến cáo thường quy ngoài các thử nghiệm lâm sàng thích ứng (adaptive platform trials như RECOVERY, REMAP-CAP).

3. Điều trị kháng virus & Dược lý lâm sàng (Infectious Diseases)

• Thuốc ức chế Neuraminidase (NAI – Oseltamivir):
  • Vẫn là liệu pháp nền tảng cho bệnh nhân nhập viện, cần khởi động càng sớm càng tốt khi nhập viện bất kể mốc 48 giờ để giảm tiến triển nặng và rút ngắn số ngày nằm viện.
  • Điểm mới lưu ý: Thử nghiệm lâm sàng thích ứng gần đây (REMAP-CAP) ghi nhận điều trị oseltamivir ở nhóm bệnh nhân cúm nguy kịch (critically ill) có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong sau 90 ngày.
• Thuốc ức chế Endonuclease nắp mARN (Baloxavir marboxil):
  • Liều duy nhất đường uống, hiệu quả hạ tải lượng RNA virus đường hô hấp trên nhanh hơn rõ rệt so với oseltamivir và có hiệu quả lâm sàng vượt trội hơn trên cúm B.
  • Cảnh báo kháng thuốc: Nguy cơ phát sinh các đột biến giảm nhạy cảm nhanh (đặc biệt ở trẻ nhỏ). Chống chỉ định dùng đơn trị liệu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.
• Liệu pháp phối hợp NAI + Baloxavir:
  • Phân tích post-hoc từ thử nghiệm Flagstone trên bệnh nhân cúm nặng A(H3N2) nhập viện cho thấy: Phối hợp Oseltamivir + Baloxavir giúp giảm tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 có ý nghĩa thống kê so với đơn trị liệu Oseltamivir ở phân nhóm có nguy cơ cao (suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính) (2,17% so với 11,76%; $P=0,02$).
  • Đây là hướng phối hợp ưu tiên khi điều trị các ca nhiễm cúm gia cầm độc lực cao (như H5N1) nhằm hạn chế chọn lọc chủng kháng thuốc.
• Kháng thuốc M2 (Adamantanes): Amantadine và Rimantadine hoàn toàn mất chỉ định do tỷ lệ kháng thuốc gần 100% ở cả A(H1N1)pdm09 và A(H3N2).
• Thuốc dự phòng thế hệ mới: Phân tử kháng virus tác dụng kéo dài đường tiêm CD388 đang trong thử nghiệm pha III với kỳ vọng bảo vệ suốt cả mùa dịch cúm chỉ bằng một lần sử dụng.

4. Kiểm soát nhiễm khuẩn & Vi sinh lâm sàng

• Bệnh phẩm hô hấp dưới: Ở bệnh nhân viêm phổi/ARDS hoặc thở máy, test phết mũi họng có thể âm tính giả; bắt buộc ưu tiên lấy mẫu dịch hút nội khí quản (ETA) hoặc dịch rửa phế quản phế nang (BAL) để làm xét nghiệm RT-PCR.
• Xét nghiệm phân tử đa tác nhân & NGS: Đang mở rộng phát triển các panel multiplex phân tử phát hiện đồng thời SARS-CoV-2, RSV, vi khuẩn và định type cúm A/B. Giải trình tự gen thế hệ mới metagenomics (mNGS) và hybrid-capture NGS hỗ trợ phát hiện đột biến kháng thuốc và nhận diện virus cúm lạ chưa rõ nguồn gốc.
• Phòng hộ lây nhiễm cúm gia cầm/novel cúm A:
  • Với cúm mùa: Sử dụng phòng ngừa lọt khí/tiếp xúc (Droplet + Standard precautions) tối thiểu 7 ngày hoặc 24h sau khi hết sốt.
  • Khi nghi ngờ/xác định Novel Influenza A (như H5N1): Bắt buộc cách ly phòng áp lực âm (AIIR), trang bị phòng hộ lây truyền qua đường không khí (Airborne) với mặt nạ N95 chuyên dụng và bảo vệ mắt (kính bảo hộ/face shield) do nguy cơ lây truyền tại bệnh viện và qua thủ thuật tạo khí dung.

5. Dự phòng & Vắc-xin thế hệ mới

• Vắc-xin công nghệ mRNA thế hệ mới:
  • Ngày 22/04/2026, Ủy ban Châu Âu (EMA) đã cấp phép thương mại cho vắc-xin phối hợp mRNA kép đầu tiên ngừa đồng thời Cúm và SARS-CoV-2 dành cho người từ 50 tuổi trở lên (Moderna).
  • Vắc-xin mRNA đơn giá mùa (mRNA-1010) pha III cho thấy hiệu lực vượt trội so với vắc-xin bất hoạt tiêu chuẩn ở người $\ge 50$ tuổi, tương đương hiệu quả của vắc-xin bất hoạt liều cao (High-dose).
  • Công nghệ mRNA tự nhân đôi (saRNA) và vắc-xin mRNA hạt nano lipid hướng đến 20 kháng nguyên HA đại diện cho mọi phân nhóm đang mở ra triển vọng cho vắc-xin cúm toàn năng (universal vaccine).
• Tầm quan trọng của Miễn dịch niêm mạc: Vắc-xin tiêm bắp kinh điển chủ yếu tạo IgG dịch thể nhưng kém hiệu quả ngăn ngừa nhiễm trùng ở niêm mạc đường hô hấp trên. Nghiên cứu tập trung phát triển vắc-xin xịt mũi nhằm kích hoạt sIgA và tế bào T nhớ cư trú mô (tissue-resident memory T cells) để chặn đứng chuỗi lây truyền cộng đồng.