HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) CÁC TỔN THƯƠNG LAO NỘI SỌ: MỘT BỆNH LÝ, NHIỀU KHÍA CẠNH

GIỚI THIỆU

Bệnh lao là một bệnh lý gây hậu quả nghiêm trọng do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra với hơn 8 triệu ca tử vong được báo cáo hàng năm trên toàn thế giới do hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp của bệnh lý này. Bệnh lao đã xuất hiện trở lại trong những năm gần đây ngay cả ở những vùng không phải vùng dịch tễ với sự xuất hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), với 9272 trường hợp mắc bệnh lao được báo cáo tại Hoa Kỳ vào năm 2016. Việc ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương là dạng bệnh lý gây hậu quả nghiêm trọng nhất và là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong ở những người bị ảnh hưởng, với di chứng vĩnh viễn xảy ra ở phần lớn các bệnh nhân. Tình trạng này bao gồm 10% trong số tất cả các trường hợp mắc bệnh lao và 20% các trường hợp mắc bệnh lao ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Khi vi khuẩn tiếp cận được với hệ thần kinh trung ương, nó sẽ kích thích phản ứng viêm dạng u hạt mạnh mẽ, các tác động của phản ứng này thường có thể dễ dàng nhận thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI), do đó cho phép chẩn đoán bằng hình ảnh và đưa ra phương pháp điều trị kịp thời. Thách thức chính trong chẩn đoán tình trạng này trên MRI bắt nguồn từ “nhiều khía cạnh” của bệnh lý, nghĩa là các đặc điểm hình ảnh trên MRI mà bệnh lý này có thể biểu hiện. Các dạng tổn thương màng não bao gồm viêm màng nhện và màng mềm và viêm màng cứng .Các dạng tổn thương nhu mô não của bệnh lao ở hệ thần kinh trung ương bao gồm u lao ở các giai đoạn khác nhau, viêm não và áp xe não do lao. Mỗi dạng có đặc điểm trên MRI đặc trưng và chẩn đoán phân biệt trên hình ảnh.

Các biến chứng của bệnh lao ở hệ thần kinh trung ương thường là do viêm màng não do lao , não úng thủy, viêm mạch máu, nhồi máu, liệt dây thần kinh sọ. Nhiều chuỗi xung trên MRI khác nhau ngoài các chuỗi xung thông thường có thể cung cấp thêm cho chẩn đoán bệnh, giúp đo lường mức độ ảnh hưởng của bệnh đến cộng đồng và giúp phân biệt bệnh lao ở hệ thần kinh trung ương với các tình trạng bệnh lý có đặc điểm hình ảnh tương tự. Những điều này có thể giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán chính xác và kịp thời và điều trị sớm để giảm khả năng di chứng thần kinh vĩnh viễn.

1. Hình ảnh của bệnh lao nội sọ

– Lao màng não (Meningeal tuberculosis)

+ Viêm màng nhện và màng mềm (Leptomeningitis)

+ Viêm màng cứng (pachymeningitis)

– Lao nhu mô não (Parenchymal tuberculosis)

+ U lao (Tuberculoma)

+ Viêm não (Cerebritis)

+ Áp xe (Abscess)

+ Viêm não sau (Rhombencephalitis) (thân não và tiểu não). 

• Protocol chụp MRI (MRI protocol)

Thực hiện chụp MRI khi nghi ngờ bệnh lao nội sọ đều phải bao gồm các chuỗi xung trên mặt phẳng axial trước khi tiêm thuốc tương phản với T1W, T2W, FLAIR, DWI và GRE /SWI; xung T1W, FLAIR sau tiêm thuốc tương phản ở cả ba mặt phẳng.

2. Tổn thương lao màng não (Meningeal tuberculosis)

– Viêm màng nhện và màng mềm (Leptomeningitis)

Đây là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh lao ở hệ thần kinh trung ương nói chung và cũng là kiểu thường gặp nhất liên quan đến các biến chứng. Tăng bắt thuốc màng nhện và màng mềm lan tỏa trên hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản ở các vùng bị ảnh hưởng là dễ nhận thấy. Tăng bắt thuốc màng nhện và màng mềm cho thấy khuynh hướng đặc biệt liên quan đến các bể nền sọ trong bệnh lao (thường gặp nhất), đặc biệt là các bể quanh trung não, bể gian cuống, bể trước cầu não và bể trên yên.

– Viêm màng cứng (pachymeningitis)

Viêm màng cứng do lao là một tình trạng tương đối hiếm gặp so với viêm màng nhện và màng mềm do lao. Phần lớn các trường hợp viêm màng cứng do lao là thứ phát sau viêm màng nhện và màng mềm do lao cấp hoặc mạn tính, mặc dù một số trường hợp vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào màng cứng do lây lan qua đường máu dẫn đến viêm màng cứng đơn độc cũng đã được báo cáo. Trên MRI, tình trạng này được đặc trưng bởi tình trạng dày màng cứng khu trú hoặc lan tỏa, tăng bắt thuốc màng cứng sau tiêm thuốc tương phản. Xung FLAIR sau tiêm đặc biệt hữu ích để quan sát sự dày lên của màng cứng.

3. Tổn thương lao nhu mô não (Parenchymal tuberculosis)

– U lao (Tuberculoma)

U lao là dạng thường gặp nhất của bệnh lao nội sọ . Tình trạng này xảy ra do sự kết tụ và hợp nhất của các vi hạt lao, có xu hướng xảy ra tại ranh giới chất xám – trắng  nhằm ngăn chặn các vi khuẩn lây lan theo đường máu do giảm kích thước mạch máu ở vùng đó. Đôi khi, các tổn thương có thể xuất hiện trong nhu mô não thứ phát do lây lan từ nhiễm trùng dịch não tủy thông qua các khoang quanh mạch máu.

Chúng cũng có xu hướng kết tụ và xuất hiện thành từng đám hoặc hợp nhất thành các u lao lớn hơn. U lao phổ biến hơn ở trẻ em và chủ yếu ở dưới lều. Ở người lớn, u lao có xu hướng chủ yếu ở trên lều. Về mặt bệnh học, u lao bao gồm u hạt điển hình với hoại tử bã đậu ở trung tâm. Về mặt lâm sàng, u lao biểu hiện bằng đau đầu, co giật, tăng áp lực nội sọ ,các khiếm khuyết thần kinh khu trú và sốt.

Các giai đoạn của u lao: U lao xảy ra trong 4 giai đoạn – u hạt không bã đậu hóa, u hạt bã đậu hóa , u hạt bã đậu hóa có hóa lỏng trung tâm  và u hạt vôi hóa. U lao có thể tự khỏi hoàn toàn, nhưng trong hầu hết các trường hợp, chúng tự khỏi bằng cách hình thành các u hạt vôi hóa. Hình ảnh MRI của u lao, mặc dù có phần thay đổi, trong phần lớn các trường hợp như được mô tả như sau:

• U hạt không bã đậu hóa: Đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, không hạn chế khuếch tán trên DWI, tăng bắt thuốc đồng nhất sau tiêm.
• U hạt bã đậu hóa: Có thể có viền tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, không hạn chế khuếch tán trên DWI, bắt thuốc đồng nhất hoặc dạng viền.
• U hạt bã đậu hóa có hóa lỏng ở trung tâm: viền tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên FLAIR, có hạn chế khuếch tán trên DWI, sau tiêm bắt thuốc viền.
• U hạt vôi hóa: Giảm tín hiệu trên các chuỗi xung, không bắt thuốc sau tiêm.

– Viêm não (Cerebritis)

Viêm não do lao có thể có hoặc không có viêm màng não kèm theo. Viêm não đề cập đến sự liên quan của một vùng khu trú của nhu mô não trong quá trình nhiễm trùng, được xác định trên MRI là sự phồng lên và thay đổi cường độ tín hiệu của các hồi não bị ảnh hưởng. Các hồi não biểu hiện giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W so với nhu mô não bình thường và cho thấy sự tăng bắt thuốc sau tiêm thuốc tương phản không đồng nhất.  

– Áp xe (Abscess)

Áp xe não do lao là một dạng tổn thương không thường gặp, xảy ra ở < 10% các trường hợp. Tổn thương này thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở những độ tuổi rất trẻ và rất già

Trên hình ảnh, áp xe não biểu hiện dưới dạng một tổn thương khu trú, kích thước lớn (thường > 3 cm), giới hạn rõ kèm phù nề quanh tổn thương và có hiệu ứng khối. Thành áp xe thường mỏng và bờ đều sắc nét. Thành phần bên trong của áp xe thường giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu hoặc không đồng nhất trên T2W với các mức độ xóa dịch khác nhau trên FLAIR. Xung DWI thường cho thấy có hạn chế khuếch tán.

Áp xe não do lao đôi khi có thể khó phân biệt với u lao bã đậu hóa  có hóa lỏng. Tuy nhiên, sự phân biệt này rất quan trọng về mặt lâm sàng vì việc điều trị u lao liên quan đến điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao ,trong khi việc điều trị áp xe não do lao liên quan đến dẫn lưu mủ bằng phẫu thuật. Hình ảnh đóng vai trò chính trong trường hợp này. Kích thước > 3 cm, có khuếch tán hạn chế, thành mỏng đều sắc nét và nhiều ngăn bên trong thường gợi ý áp xe não hơn là u lao.

– Viêm não sau (Rhombencephalitis)

Tổn thương thường ở dạng u lao ảnh hưởng đến nhu mô của não sau và thường kết hợp với viêm màng nhện và màng mềm ở bể nền sọ. Phù viêm kèm theo có thể biểu hiện với tăng tín hiệu trên xung T2W/FLAIR với sưng nề các cấu trúc thân não. Thường thì, viêm màng nhện và màng mềm kèm theo ở bể nền sọ cũng có thể được nhìn thấy trên xung T1W sau tiêm thuốc tương phản. Dấu hiệu đặc trưng của tình trạng này là tỷ lệ cao bị các biến chứng liên quan như liệt dây thần kinh sọ và não úng thủy. Tiên lượng xấu so với các dạng khác, với tỷ lệ tử vong tương đối cao và di chứng thần kinh vĩnh viễn do ảnh hưởng đến thân não.

4. Biến chứng của bệnh lao ở hệ thần kinh trung ương

• Biến chứng liên quan đến não thất:

– Não úng thủy

– Viêm não thất

– Viêm đám rối mạch mạc

• Biến chứng mạch máu:

– Động mạch: viêm mạch máu và nhồi máu

– Tĩnh mạch: huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng và nhồi máu tĩnh mạch.

• Bệnh lý thần kinh sọ não

5. Kết luận

• Bệnh lao nội sọ là một bệnh lý đơn lẻ có “nhiều khía cạnh” trên hình ảnh và do đó có thể tạo ra sự đa dạng về hình ảnh của các dạng tổn thương trong não, bao gồm viêm màng não do lao, u lao, viêm não do lao, áp xe. Hơn nữa, mỗi dạng tổn thương này có thể có nhiều đặc điểm khác nhau và có thể giống với nhiều bệnh lý khác, những bệnh lý thường gặp trong số đó đã được thảo luận. 

• Đánh giá cẩn thận trên hình ảnh MRI, sử dụng thích hợp các kỹ thuật đã được cải tiến và những tiến bộ gần đây cùng với tương quan lâm sàng – hình ảnh học đầy đủ có thể giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán chính xác và kịp thời và do đó có thể bắt đầu điều trị sớm. Điều này đặc biệt quan trọng khi xét đến tỷ lệ di chứng thần kinh vĩnh viễn cao ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị muộn.

BS. Đào Thị Hồng Nhung  – Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.