ÁP DỤNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH GIUN SÁN

1. Đặt vấn đề

Bệnh giun sán là nhóm bệnh ký sinh trùng phổ biến tại Việt Nam. Phần lớn giun sán ký sinh ở ruột như giun đũa, tóc, móc, kim, lươn, sán lá ruột nhỏ, sán lá ruột ruột lớn… Một số giun sán ký sinh trong cơ quan nội tạng: sán lá gan, sán lá phổi, giun chỉ…  Biểu hiện lâm sàng bệnh giun đa dạng và thường không đặc hiệu, từ rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tổn thương gan mật, phổi, thần kinh… đến các hội chứng tăng bạch cầu ái toan kéo dài không rõ nguyên nhân. Do đó các xét nghiệm có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán bệnh giun sán, giúp điều trị hiệu quả, hạn chế tác hại của giun sán.

Vòng đời giun sán qua ba giai đoạn chính là trưởng thành, trứng và ấu trùng. Do đó chẩn đoán bệnh giun sán là phát hiện được một hoặc nhiều giai đoạn giun sán ở người bằng các kỹ thuật khác nhau.

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương hiện triển khai đầy đủ các kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán giun sán, bao gồm xét nghiệm quan sát hình thái, miễn dịch học, đáp ứng yêu cầu lâm sàng từ giai đoạn nghi ngờ đến xác định bệnh.

2. Các kỹ thuật xét nghiệm đặc hiệu giun sán

2.1. Xét nghiệm quan sát hình thái

– Phát hiện giun sán trưởng thành

Có thể phát hiện giun đũa trong phân, chất nôn…, đốt sán dây trong phân, giun kim ở nếp nhăn hậu môn, phát hiện sán lá gan nhỏ khi phẫu thuật gan, mật; phát hiện giun tóc khi nội soi đại tràng. Những quan sát này thường do bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng thực hiện.

Bác sĩ xét nghiệm có thể giúp định danh giun sán quan sát được (ví dụ phân biệt sán dây lợn, sán dây bò).

– Phát hiện trứng giun sán

Xét nghiệm phân bằng các kỹ thuật soi tươi, tập trung, Kato-Katz, … phát hiện trứng giun đũa, tóc, móc, sán lá gan nhỏ…  .

Xét nghiệm đờm phát hiện trứng sán lá phổi.

Xét nghiệm nước tiểu phát hiện trứng sán máng (sán máu).

Xét nghiệm dịch mật, sỏi mật phát hiện trứng sán gan nhỏ.

+ Ưu điểm:

Cung cấp bằng chứng trực tiếp (eggs) giúp chẩn đoán xác định.

Có thể xác định cường độ nhiễm, dùng để theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.

Chi phí thấp, cho kết quả nhanh.

+ Nhược điểm:

Độ nhạy thấp trong trường hợp nhiễm nhẹ (có thể khắc phục bằng kỹ thuật tập trung trứng).

Một số giun sán thải trứng ít: ví dụ sán lá gan lớn (Fasciola: xét nghiệm phân (+) ≈ 5 – 10%), sán lá phổi).

Thải trứng không liên tục: cần xét nghiệm nhiều lần.

Một số giun sán không đẻ trứng:

Giun sán lạc chủ (Toxocara, Angiostrongylus, Gnathostoma, Echinococcus…)

Giun sán lạc chỗ (Fasciola, Paragonimus)

Sán dây lợn, bò (mặc dù đôi khi vẫn phát hiện được trứng sán trong phân).

Giun kim đẻ trứng ở nếp nhăn hậu môn, phải lấy mẫu ở nếp nhăn hậu môn xét nghiệm.

– Phát hiện ấu trùng giun sán

Xét nghiệm máu ngoại vi buổi tối phát hiện ấu trùng giun chỉ.

Xét nghiệm dịch hô hấp, tiêu hoá, phân… phát hiện ấu trùng giun lươn.

Xét nghiệm dịch ổ áp xe phát hiện ấu trùng sán dây chó (Echinococcus)

Xét nghiệm mẫu cơ sinh thiết phát hiện ấu trùng giun soắn (Trichinella)

Xét nghiệm nang sán tìm ấu trùng sán dây lợn (Taenia solium)

Soi đáy mắt phát hiện ấu trùng giun đầu gai, giun đũa chó mèo, nang ấu trùng sán dây lợn.

+ Ưu điểm:

Cung cấp bằng chứng trực tiếp, giúp chẩn đoán xác định.

Chi phí thấp, cho kết quả nhanh.

Có thể dùng để theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.

+ Nhược điểm

Độ nhạy thấp.

Có thể cần lấy mẫu xâm lấn (dịch ổ áp xe, sinh thiết cơ).

2.2. Xét nghiệm miễn dịch học

– Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên giun chỉ Wuchereria bancrofti (Việt Nam đã công bố loại trừ giun này).

– Xét nghiệm phát hiện kháng thể (thường là IgG) lưu hành trong máu.

Kỹ thuật phổ biến là ELISA: dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, nhiều kit thương mại.

+ Ưu điểm:

Độ nhạy tương đối cao.

Áp dụng được với các loại giun sán ký sinh trong mô.

Lấy mẫu xét nghiệm tương đối dễ dàng (máu).

+ Nhược điểm:

IgG tồn tại lâu, xét nghiệm dương tính không phân biệt nhiễm cũ hay mới, ít giá trị theo dõi đánh giá kết quả điều trị.

Độ đặc hiệu tương đối thấp, hay có phản ứng chéo giữa các loài (hiện nay kỹ thuật Western blot có độ đặc hiệu cao hơn, giúp khẳng định chẩn đoán, tuy nhiên chưa được lưu hành rộng rãi ở Việt Nam).

Áp dụng chẩn đoán giun lươn (Strongyloides), giun đầu gai (Gnathostoma), giun đũa chó/mèo (Toxocara), giun xoắn (Trichinella), sán lá gan lớn (Fasciola), sán lá phổi (Paragonimus), sán lá gan nhỏ (Clonorchis/Opisthorchis), sán dây lợn (Taenia solium), sán dây chó (Echinococcus)…

2.3. Sinh học phân tử (PCR, qPCR)

Phát hiện DNA ký sinh trùng trong mô, máu, dịch não tủy…

Ưu điểm: Độ nhạy và đặc hiệu cao.

Nhược điểm: Chi phí cao, yêu cầu kỹ thuật và trang thiết bị.

Hiện nay việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán giun sán còn hạn chế

3. Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán giun sán

– Xét nghiệm máu

Xét nghiệm huyết học: bạch cầu ái toan (E) tăng, giảm nhanh khi điều trị đặc hiệu giun sán.

Xét nghiệm sinh hóa: IgE thường tăng trong máu, giảm khi điều trị đặc hiệu giun sán.

Hai chỉ tiêu này có thể hỗ trợ phản ánh tình trạng nhiễm trùng hoạt động và đánh giá kết quả điều trị.

– Chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI):

Âu trùng sán dây lợn: CT và MRI được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ấu trùng sán dây lợn khi phát hiện hình ảnh đặc hiệu nang. Nang tiến triển qua 4 giai đoạn: nang nước, nang keo, nang u hạt và nang vôi hóa. Nang có kích thước 2 – 4 cm, ranh giới rõ, trong nang có đầu sán kích thước 2 – 3 mm nằm lệch về một bên, xung quanh có phù hoặc không.

Sán lá gan lớn: tổn thương nghi ngờ là vùng giảm âm không đồng nhất, không có bờ rõ, hoặc tổn thương hỗ hợp hình tổ ong, nhiều ổ tập trung thành đám lớn, tụ dịch dưới bao gan.

Sán dây chó: phát hiện các nang kén trong ổ bụng, nang ở vị trí khó, đa nang.

+ X.quang: phát hiện tổn thương nghi ngờ,

Sán lá phổi: nốt mờ, mảng mờ, hình hang nhỏ chủ yếu ở vùng thấp (nếu sán ở trong phổi) hoặc hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Nang ấu trùng sán dây lợn vôi hóa ở cơ.

+ Siêu âm

Sán lá gan lớn: tổn thương nghi ngờ tương tự trong chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ.

Giun đũa chó mèo: hình ảnh tổn thương ở tạng dưới dạng nốt < 3 cm, giảm âm không đồng nhất, có thể có các chấm tăng âm không kèm bóng cản bên trong, tổn thương bờ khá đều, ranh giới rõ, không tăng sinh mạch, có vỏ xơ mảnh xung quanh.

Sán dây chó: phát hiện các nang trong ổ bụng.

Ấu trùng sán dây lợn: phát hiện nang ở cơ, dưới bao cơ: nang hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 2-3 cm, trống âm, có nốt tăng âm mạnh không kèm bóng cản, nằm ở ngoại vi, bao quanh bởi viền tăng âm dày đều kích thước 2 – 3 mm, liên tục, có thể có phản ứng viêm ở tổ chức xung quanh.

4. Ứng dụng lâm sàng và gợi ý chỉ định

– Lâm sàng: nghi ngờ nhiễm giun sán

Biểu hiện tổn thương gan, phổi, da (biểu hiện dị ứng), sốt…

Triệu chứng kéo dài nhưng ít ảnh hưởng toàn trạng

– Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan tăng, IgE tăng

Chẩn đoán hình ảnh (SA, CT, MRI…) có hình ảnh tổn thương nghi ngờ.

– Các can thiệp: lấy được dịch từ ổ áp xe, hô hấp, tiêu hóa…

* Lưu ý

– Nên lấy nhiều mẫu phân (2–3 ngày) để tăng độ nhạy cho kỹ thuật quan sát hình thái.

– Không dùng một kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính để “chẩn đoán chắc chắn” bệnh ký sinh trùng nếu không có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác hoặc bằng chứng trực tiếp.

PGS.TS. Lê Trần Anh – Chuyên gia về Vi nấm – Ký sinh trùng, Khoa Vi sinh – Sinh học phân tử, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.