GIUN LƯƠN

1. Định nghĩa:

Giun lươn (Strongyloides stercoralis) là một trong những bệnh ký sinh trùng chủ yếu lây truyền qua đất, cát. Người bị nhiễm bệnh do ấu trùng giun lươn xâm nhập qua da, niêm mạc đi vào cơ thể khi tiếp xúc với đất, cát bị ô nhiễm.

Ngoài ra người có thể nhiễm nặng qua cơ chế tự nhiễm do giun lươn cái đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành ấu trùng và nở thành giun trưởng thành ngay trong ruột.

Những người có nguy cơ cao nhiễm bệnh

– Hay gặp ở người thường xuyên đi chân trần, phơi nắng ở bãi biển.

– Trẻ nhỏ thường xuyên chơi ở khu đất ẩm, hố cát.

– Nông dân thường xuyên tiếp xúc với đất, cát, người có suy giảm miễn dịch.

2. Sinh lý bệnh:

– Giun lươn trưởng thành sống trong niêm mạc và hạ niêm mạc của tá tràng và ruột thừa. Trứng được giải phóng sẽ nở ra trong lòng ruột, giải phóng ấu trùng hình gậy. Hầu hết ấu trùng được bài tiết qua phân.

– Ấu trùng giun lươn xâm nhập vào da người, di chuyển qua mạch máu đến phổi, phá vỡ các mao mạch phổi, đi lên đường hô hấp, được nuốt vào và đến ruột, nơi chúng trưởng thành sau khoảng 2 tuần.

– Trong đất, ấu trùng không tiếp xúc với con người có thể phát triển thành những con giun trưởng thành sống tự do mà có thể sinh sôi trong nhiều thế hệ trước khi ấu trùng của chúng trở lại con người.

– Vòng đời của Giun lươn (Strongyloides stercoralis):

2.1 Tự nhiễm bệnh

– Tự nhiễm bệnh bên trong: ấu trùng hình gậy phát triển thành ấu trùng dạng sợi, sau đó xâm nhập trở lại thành ruột, làm gián đoạn vòng đời

– Tự nhiễm trùng bên ngoài: ấu trùng dạng sợi được thải ra qua phân, da người bệnh nhiễm bẩn phân này tạo điều kiện cho ấu trùng xâm nhập trở lại qua da.

Tự nhiễm giải thích tại sao bệnh giun lươn có thể kéo dài trong nhiều thập kỷ và là nguyên nhân gây ra gánh nặng giun sán cực kỳ cao trong hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa.

2.2 Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa

– Hội chứng tăng nhiễm có thể là kết quả của nhiễm Strongyloides mới mắc hoặc do sự kích hoạt của một bệnh không triệu chứng trước đó.

Trong cả hai trường hợp, nó có thể dẫn đến bệnh lan tỏa trong đó các cơ quan thường không thuộc vòng đời bình thường của ký sinh trùng (ví dụ: hệ thần kinh trung ương, da, gan, tim) bị tổn thương.

– Bội nhiễm thường xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào loại Th2: dùng corticosteroid hoặc thuốc sinh học ức chế miễn dịch, đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch để cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc ghép tạng

– Tình trạng bội nhiễm cũng có liên quan đến chứng rối loạn sử dụng rượu và suy dinh dưỡng. Tuy nhiên lại ít phổ biến đối với bệnh nhân HIV sống trong vùng dịch tễ.

– Bệnh nhân mắc bệnh giun lươn không được chẩn đoán có thể tiến triển thành nhiễm trùng nặng hoặc bệnh lan tỏa nếu bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

3. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh có biểu hiện các triệu chứng về tổn thương da ban đỏ, tiêu hoá, hô hấp, thần kinh…, trong trường hợp bị nhiễm nặng bệnh nhân có thể tử vong.

3.1 Thể bệnh thông thường:

Bệnh giun lươn cấp tính và mãn tính có thể không có triệu chứng.

3.1.2 Thể cấp tính

– Ngứa, nổi mẩn dài lên khỏi mặt da, những nốt sần đỏ theo đường vằn vèo, có nổi gờ nhẹ, sờ thấy và dễ nhìn thấy ở ngoài da, di chuyển nhanh chóng

– Phát ban, sẩn, hoặc nổi mề đay rải rác toàn thân.

– Đau bụng

– Rối loạn tiêu hoá

– Mệt mỏi,

– Chán ăn, gầy sút cân

– Ho

Ấu trùng giun lươn di chuyển dưới da tạo thành các tổn thương dạng dải theo đường đi của ấu trùng.

3.1.3 Bệnh giun lươn mạn tính

– Có thể tồn tại trong nhiều năm do tự nhiễm trùng. Nó có thể không có triệu chứng hoặc đặc trưng bởi các triệu chứng ở đường tiêu hóa, phổi và/hoặc da.

– Các triệu chứng đường tiêu hóa bao gồm đau bụng, tiêu chảy và táo bón từng đợt, các triệu chứng nhầm lẫn với bệnh lý viêm loét đại tràng.

– Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

– Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân có thể cho kết quả dương tính và trong một số trường hợp hiếm hoi, có thể xảy ra xuất huyết tiêu hóa thực sự.

3.2 Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa

– Các triệu chứng đường tiêu hoá và phổi thường nổi bật, ngoài ra có thể gặp ở gan tim thận, hệ thần kinh trung ương.

– Các triệu chứng khác phụ thuộc vào các cơ quan có tổn thương.

+ Tiêu hóa:

Vãng khuẩn huyết có thể phát triển khi ấu trùng xâm nhập vào biểu mô ruột, phá vỡ niêm mạc và mang theo vi khuẩn trên bề mặt ruột.

Tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng, suy dinh dưỡng nặng và viêm phúc mạc có thể xảy ra.  

+ Thần kinh:

Tổn thương hệ thần kinh trung ương bao gồm: viêm màng não ký sinh trùng, áp xe não, và tổn thương lan rộng của não.

Viêm màng não gram âm thứ phát và vãng khuẩn huyết, xảy ra với tần suất cao, có thể phản ánh tình trạng phá vỡ niêm mạc ruột, mang vi khuẩn trên ấu trùng di chuyển hoặc cả hai.

Ngoài ra có thể gây ra tình trạng: động kinh, suy nhược, rối loạn tri giác và bệnh nhân dễ bị kích thích.

+ Hô hấp:

Các triệu chứng về phổi gồm khó thở, ho ra máu và suy hô hấp; xuất huyết nhu mô, chấm xuất huyết tại các phế nang, suy hô hấp.

Có thể nhìn thấy thâm nhiễm trên phim chụp X-quang ngực hoặc phim chụp CT.

+ Các cơ quan khác:

Nhiễm trùng gan: có thể dẫn đến viêm gan ứ mật và viêm gan u hạt.

Ấu trùng giun lươn gây phì đại hạch, viêm nội tâm mạc, viêm tụy, suy gan, suy thận, đau khớp, viêm khớp, đau cơ, phù toàn thân.

– Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa thường gây tử vong ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch ngay cả khi đã được điều trị, đặc biệt là những người dùng corticosteroid.

– Với bệnh nhân nhiễm nặng, có biến chứng thường gặp ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, có tiền sử dùng corticosteroid kéo dài, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và đi kèm với các bệnh khác như nhiễm khuẩn, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mạn, bệnh ác tính, tiểu đường, suy dinh dưỡng.

3.3 Ấu trùng di chuyển

– Là một dạng ấu trùng di chuyển trong da đặc trưng của nhiễm giun lươn; đây là kết quả của tình trạng tự nhiễm bệnh. Sự phá huỷ thường bắt đầu ở vùng quanh hậu môn và kèm theo ngứa dữ dội.

Thông thường, các luồng ấu trùng là một tuyến tính hoặc hình rắn, di chuyển nhanh chóng (lên đến 10 cm/giờ), tổn thương da ban đỏ, nổi mày đay. Các đợt tổn thương ban lưỡi liềm hoặc mề đay không đặc hiệu có thể xảy ra.

– Triệu chứng phổi không phổ biến, mặc dù nhiễm trùng nặng có thể gây hội chứng Loffer, ho, thở khò khè, và tăng bạch cầu ái toan. Các triệu chứng có thể giống với cơn hen do tác nhân dị ứng hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

4. Chẩn đoán

4.1 Tìm ấu trùng giun lươn:

Tìm ấu trùng giun lươn trong bệnh phẩm: phân, dịch hút tá tràng, dịch rửa phế quản, đờm, dịch não tủy…

+ Phát hiện khoảng 25% số bệnh nhân nhiễm giun lươn không biến chứng.

+ Nuôi cấy bệnh phẩm: thạch dinh dưỡng, kỹ thuật lọc giấy Harada…

+ Trong trường hợp nhiễm bệnh ở mức độ thấp: nội soi hút dịch phế quản hoặc sinh thiết tổn thương ở tá tràng hoặc hồi tràng có thể cho kết quả dương tính.

+ Bệnh nhân bị hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa có thể tìm thấy ấu trùng giun lươn dạng sợi trong: phân, dịch tá tràng, đờm và dịch rửa phế quản.

+ Hiếm khi tìm thấy ấu trùng giun lươn trong dịch não tủy, dịch cổ trướng, nước tiểu.

+ Có thể tìm thấy ấu trùng giun lươn trong bệnh phẩm sinh thiết phổi, hoặc cơ quan khác

4.2 Xét nghiệm huyết thanh:

+ ELISA kháng thể kháng giun lươn dương tính, nhưng phương pháp này không phân biệt được nhiễm cũ hay mới.

+ Xét nghiệm miễn dịch men (EIA) được khuyến khích sử dụng vì độ nhạy cao hơn.

+ Xét nghiệm dương tính giả do phản ứng chéo ở bệnh nhân có bệnh giun tròn khác.

+ Xét nghiệm PCR có thể được áp dụng

4.3 Chẩn đoán hình ảnh:

– X-quang ngực có thể cho thấy thâm nhiễm kẽ lan tỏa, đông đặc hoặc áp xe.

– Siêu âm ổ bụng

– Chụp MRI và chụp CLVT

4.4 Xét nghiệm thường quy:

– Công thức máu:

Tăng bạch cầu ái toan trong trường hợp nhiễm cấp, nhưng có thể bị ức chế bởi các loại thuốc như corticosteroid hoặc thuốc hóa trị liệu gây độc tế bào.

Trong trường hợp bội nhiễm, nhiễm giun lươn lan tỏa xem xét công thức bạch cầu để xác định tình trạng nhiễm trùng kèm theo.

– Hóa sinh máu: xét nghiệm CRP, Procalcitonin, IgE

– Chọc dịch não tủy trong trường hợp nghi ngờ nhiễm ấu trùng giun lươn hệ thần kinh trung ương.

4.5 Sàng lọc bệnh giun lươn

Những người có khả năng tiếp xúc với giun lươn cần phải được sàng lọc bằng xét nghiệm phân, xét nghiệm huyết thanh hoặc cả hai.

– Các triệu chứng gợi ý bệnh giun lươn

– Tăng bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân

– Nhiễm HTLV-1

– Có chỉ định được ghép tạng (người nhận hoặc người hiến tặng)

– Có chỉ định điều trị bằng corticosteroid.

– Bệnh nhân HIV ở giai đoạn tiến triển không phải là đối tượng cần sàng lọc nếu không có yếu tố nguy cơ khác kèm theo.

5. Điều trị

5.1 Nguyên tắc điều trị

– Điều trị bằng thuốc đặc hiệu để diệt giun lươn.

– Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng histamin, giảm đau…

– Nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo.

• Điều trị cụ thể:

5.2.1 Thuốc điều trị

– Ivermectin:

Đây là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất để điều trị nhiễm giun lươn. Liều dùng thường là 200 µg/kg uống một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày.

– Albendazole:

Là một lựa chọn thay thế, được sử dụng với liều 400 mg uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày.

+ Tất cả bệnh nhân mắc bệnh giun lươn cần được điều trị. Tỷ lệ chữa khỏi bệnh bằng ivermectin cao hơn so với albendazole.

+ Ivermectin được sử dụng cho các trường hợp nhiễm bệnh không biến chứng và thường được dung nạp tốt. Trước khi điều trị bằng ivermectin, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng đồng nhiễm với bệnh  Loa Loa.

+ Albendazole là một phương pháp thay thế để điều trị bệnh giun lươn.

5.2.2 Một số lưu ý:

– Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần phải điều trị kéo dài cho đến khi mẫu đờm và/hoặc phân âm tính trong 2 tuần. Đôi khi cần có các đợt điều trị lặp lại.

– Sau khi điều trị bệnh giun lươn, phải lưu ý kiểm tra khỏi bệnh bằng các xét nghiệm phân lặp lại từ 2 đến 4 tuần sau đó. Nếu phân vẫn dương tính, chỉ định điều trị lại.

– Bệnh nhân mắc bệnh giun lươn có thể tiến triển thành nhiễm trùng nặng hoặc bệnh lan tỏa nếu bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

– Điều trị khỏi bệnh giun lươn trước khi điều trị ức chế miễn dịch, việc giảm liều điều trị ức chế miễn dịch cũng được khuyến nghị khi có thể.

– Người bị suy giảm miễn dịch mắc chứng giun lươn tái phát có thể cần phải điều trị bổ sung và/hoặc kéo dài cho đến khi được chữa khỏi.

– Điều trị bằng ivermectin theo kinh nghiệm được khuyến cáo đối với bệnh nhân Covid-19 nặng có chỉ định điều trị Corticosteroid.

5.2.3 Phòng ngừa hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa

– Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa là những trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tính mạng.

– Điều trị:

+ Ivermectin 200 mcg/kg đường uống một lần mỗi ngày cho đến khi xét nghiệm đờm và phân tìm ấu trùng rhabditiform và filariform có kết quả âm tính trong vòng 2 tuần.

+ Ấu trùng giun lươn xâm nhập từ ruột vào máu kéo theo tình trạng bội nhiễm vi khuẩn, các kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo sử dụng điều trị.

6. Phòng bệnh

– Vệ sinh cá nhân tốt, ăn uống hợp vệ sinh, không phóng uế bừa bãi;

– Có biện pháp phòng hộ lao động trong sinh hoạt hàng ngày đặc biệt là những người thường xuyên tiếp xúc với đất, cát trong lúc làm việc nên mang găng tay, đi giầy dép, đi ủng.

– Người có biểu hiện nghi ngờ bị nhiễm giun lươn nên đến khám bác sĩ chuyên khoa để được xét nghiệm và xác định bệnh.

– Xử lý phân hợp lý như xây dựng nhà xí hợp vệ sinh, quản lý phân tốt.

– Vệ sinh môi trường sống.