VIÊM GAN B MẠN TÍNH
1. Định nghĩa
Viêm gan B mạn tính là tình trạng viêm gan do vi rút viêm gan B gây ra và kéo dài hơn 6 tháng, được chẩn đoán khi xét nghiệm HBsAg/HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
2. Triệu chứng
Hầu hết những người bệnh viêm gan B mạn tính không có triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng của bệnh viêm gan B mạn tính khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương gan.
Nhiều người mắc viêm gan B mạn tính, đặc biệt là trẻ em, không có triệu chứng. Những người có triệu chứng thường cảm thấy mệt mỏi, chán ăn. Một số người bị đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải.
Thông thường, các triệu chứng xuất hiện khi bệnh gan đã tiến triển nặng và có xơ gan hoặc ung thư gan. Các triệu chứng có thể bao gồm:
- Lách to
- Sao mạch là các mạch máu nhỏ giống như mạng nhện có thể nhìn thấy trên da.
- Lòng bàn tay son
- Xuất hiện dịch ổ bụng (cổ chướng)
- Có xu hướng chảy máu (rối loạn đông máu)
- Chảy máu ở đường tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản
- Da củng mạc mắt vàng
- Rối loạn ý thức do rối loạn chức năng gan ( Bệnh não gan).
3. Điều trị
Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút
Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan.
3.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2).
Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.
3.2. Đối với trường hợp không xơ gan
– Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:
(1) Tổn thương tế bào gan
– AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc
– Xơ hóa gan F ≥ 2 (Phụ lục 2)
(2) Vi rút đang tăng sinh
– HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính
– HBV DNA ≥ 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính
– Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 – 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch…
+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV.
4. Cập nhật các khuyến cáo điều trị mới
4.1) Những điểm mới trong hướng dẫn điều trị của WHO 2024.
Mở rộng và đơn giản hoá tiêu chí điều trị. WHO đưa ra 4 tiêu chí điều trị cho người lớn và thanh thiếu niên (≥ 12 tuổi), giúp tăng tỷ lệ người điều trị lên trên 50%. Bao gồm:
(1) Có bằng chứng xơ hoá đáng kể (qua APRI > 0.5 hoặc đo độ đàn hồi gan > 7,0 kPa) hoặc có bằng chứng xơ gan trên lâm sàng (hoặc APRI > 1 hoặc Fibroscan > 12,5 kPa), chỉ định điều trị ngay bất kể HBV DNA hoặc ALT.
(2) HBV DNA > 2.000 IU/mL và ALT cao hơn giới hạn bình thường (ULN, 30 U/L đối với nam và 19 U/L đối với nữ).
(3) Những người có đồng nhiễm (HIV, HCV, HDV…), Tiền sử gia đình có xơ gan hoặc ung thư gan, suy giảm miễn dịch (corticoid kéo dài, ghép tạng), có bệnh rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường hoặc gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa – MASLD) hoặc có các biểu hiện ngoài gan (viêm cầu thận, viêm mạch), chỉ định điều trị bất kể HBV DNA hoặc ALT.
(4) Trong trường hợp ở những nơi cơ sở y tế hạn chế không thể đo HBV DNA, có thể cân nhắc điều trị nếu ALT luôn cao kéo dài 6- 12 tháng, bất kể điểm APRI.
4.2) Những điểm mới trong hướng dẫn điều trị của EASL 2025
Quyết định điều trị nên dựa trên ba thành tố chính:
(1) Mức HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml
(2) Mức ALT cao hơn bình thường (ULN, 30 U/L với nam và 19 U/L
với nữ)
(3) Tình trạng xơ hóa gan
EASL 2025 khuyến nghị điều trị kháng vi rút với các chỉ định:
- Người bệnh có xơ gan: Nếu HBV DNA có thể phát hiện được, nên điều trị bất kể mức HBV DNA cao hay thấp, và bất kể ALT.
- Người bệnh chưa xơ gan:
+ Nếu ALT > ULN và có xơ hóa đáng kể, chỉ định điều trị khi HBV DNA phát hiện được, bất kể mức HBV DNA cao hay thấp.
+ Nếu HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml và ALT >ULN/ có xơ hóa đáng kể, chỉ định điều trị
- Nhóm vùng xám “grey zone” được EASL 2025 khuyến khích cân nhắc điều trị nếu có yếu tố nguy cơ cao tiến triển xơ hóa hoặc ung thư gan.
- Các nhóm nguy cơ cao khác: đồng nhiễm HIV, biểu hiện ngoài gan, suy giảm miễn dịch, hóa trị, ghép tạng, chỉ định điều trị bất kể ALT, HBV DNA và xơ hóa gan.
4.3) Những điểm mới trong hướng dẫn điều trị của AASLD 2025
– Nhóm người bệnh ở thể dung nạp miễn dịch “immune‑tolerant”: Nếu người bệnh > 40 tuổi, hoặc có viêm gan (grade ≥ 2) theo sinh thiết hoặc xơ hóa (≥F2) có thể xem xét điều trị kháng vi rút.
– Nhóm vùng xám “indeterminate” được AASLD khuyến nghị cá thể hóa điều trị dựa trên tuổi, độ xơ hóa, nguy cơ HCC.
– Thuốc điều trị được ưu tiên: các nucleoside analog (NA) được khuyến nghị, gồm: Entecavir (ETV), Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), và Tenofovir alafenamide (TAF) vì hiệu quả cao và độ an toàn tốt. Interferon (peg‑IFN) ít được khuyến nghị hơn so với NA do hạn chế về dung nạp.
– Với người bệnh điều trị NA, điều trị lâu dài cho đến khi mất HBsAg để tránh nguy cơ tái phát.
5. Phòng bệnh
5.1) Phòng bệnh chủ động
– Tiêm vắc xin VGVR B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau sinh và các mũi kế tiếp theo hướng dẫn của chương trình tiêm chủng mở rộng.
– Tiêm vắc xin VGVR B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV, đặc biệt ở các đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HBV cao (nhân viên y tế, người có tiền sử truyền máu, người tiêm chích ma túy, người có quan hệ tình dục không an toàn, gia đình có người nhiễm HBV…).
– Nên xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm vắc xin:
+ Nếu HBsAg âm tính và anti-HBs < 10 IU/ml: tiêm phòng theo lịch;
+ Nếu HBsAg âm tính và anti-HBs ≥ 10 IU/mL: không tiêm phòng theo lịch, không cần thiết xét nghiệm lập lại định kỳ.
5.2) Phòng lây truyền từ mẹ sang con
– Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính: tiêm kháng huyết thanh VGVR B và vắc xin VGVR B trong vòng 24 giờ sau sinh.
– Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA > 200.000 IU/mL (> 106 copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 104 IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
+ Dùng TDF từ tuần 24 – 28 của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 – 12 tuần sau sinh
5.3) Phòng bệnh không đặc hiệu
– Đảm bảo an toàn truyền máu và các chế phẩm của máu
– Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da
– Thực hiện an toàn tình dục
– Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV
– Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu.
6. Tài liệu tham khảo
-
- Bộ Y tế (2019). Quyết định 3310/QĐ-BYT: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B.
- WHO (2024) Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection.
- EASL (2025) Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.
- Anna SF Lok, MD, Hepatitis B virus: Overview of management; In: UpToDate; updated: Sep 10, 2024;
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B Resources for Health Care Professionals. Accessed June 17, 2024.
- Ghany MG, Pan CQ, Lok AS, Feld JJ, Lim JK, Wang SH, et al. AASLD/IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2025. doi:10.1097/HEP.0000000000001549. PubMed
- Kumar S. Hepatitis B, chronic. In: MSD Manual Professional Edition. Merck & Co., Inc.; 2025.
