CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ KHUYẾT PHẦN MỀM SAU NHIỄM TRÙNG NẶNG

Nguyễn Tiến Dũng

Th5 25, 2026

I. Đại cương

Khuyết phần mềm sau nhiễm trùng nặng là tình trạng mất mô da, mỡ hoặc cơ, thường xảy ra sau các đợt viêm mô tế bào, viêm cân mạc hoại tử, hoặc nhiễm trùng vết mổ lan rộng. Bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng vết thương bẩn, hoại tử, tiết dịch nhiều, đau đớn, thậm chí đe dọa tính mạng. Mục tiêu điều trị không chỉ là kiểm soát nhiễm trùng mà còn phải phục hồi hình thái và chức năng vùng tổn khuyết, đảm bảo khả năng liền thương và phòng ngừa tái phát.

II. Căn nguyên

Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm khuẩn đa vi sinh vật, trong đó nổi bật là:

Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (kể cả MRSA), Streptococcus pyogenes.
Vi khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.
Vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides, Clostridium perfringens – đặc biệt trong viêm cân mạc hoại tử.

Các yếu tố thuận lợi:

Chấn thương hở, vết mổ bẩn, loét tì đè.
Bệnh nền: đái tháo đường, suy tĩnh mạch mạn, suy giảm miễn dịch.
Sử dụng kháng sinh không đúng phác đồ hoặc chậm trễ trong xử trí phẫu thuật ban đầu.

III. Triệu chứng và Dấu hiệu

Biểu hiện ban đầu là vết thương sưng đỏ, đau, tiết dịch mủ hoặc hoại tử, đôi khi lan nhanh. Sau khi kiểm soát nhiễm trùng, vùng tổn thương để lại khuyết phần mềm sâu với:

Lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh.
Nền vết thương không có mô hạt tốt, bờ da dày xơ chai.
Rối loạn dinh dưỡng mô xung quanh, sẹo co kéo.

Các dấu hiệu toàn thân như sốt, mệt mỏi, bạch cầu tăng, CRP tăng thường giảm dần sau điều trị kháng sinh và cắt lọc hoại tử.

IV. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên:

Khám lâm sàng: xác định kích thước, độ sâu, vị trí và mức độ nhiễm bẩn.
Cận lâm sàng:
- Cấy mủ và kháng sinh đồ.
- Công thức máu, CRP, đường huyết.
- Siêu âm Doppler hoặc CT để đánh giá mạch máu và phạm vi lan rộng.
Phân loại khuyết phần mềm:
- Khuyết nông: chỉ mất da và mỡ.
- Khuyết sâu: lộ gân, xương, mạch.
- Khuyết phức tạp: kèm mất mô cơ, nhiễm trùng mạn tính hoặc xơ hóa.

V. Điều trị

1. Cắt lọc mô hoại tử (Surgical Debridement)

Phẫu thuật cắt lọc triệt để là nền tảng của điều trị nhiễm trùng hoại tử mô mềm. Ngay khi chẩn đoán được xác lập hoặc nghi ngờ cao, bệnh nhân phải được đưa vào phòng mổ càng sớm càng tốt, vì mỗi giờ trì hoãn đều làm tăng nguy cơ tử vong.
Trong phẫu thuật, bác sĩ mở rộng vết mổ dọc theo hướng lan của cân bị nhiễm trùng. Cân bị hoại tử thường có màu xám, dễ tách rời khỏi lớp cơ bên dưới, không chảy máu khi rạch và không có phản ứng đau.
Khi bóc tách, có thể thấy dịch hôi, đục, lẫn bọt khí, biểu hiện của nhiễm khuẩn kỵ khí.
Nguyên tắc cắt lọc:
- Loại bỏ toàn bộ mô hoại tử, mô mỡ bị đổi màu, mô không còn tưới máu.
- Cắt rộng đến ranh giới mô lành, được xác định bằng chảy máu mao mạch và co cơ khi kích thích.
- Trong trường hợp tổn thương lan tỏa, cần cắt mở cân rộng, đôi khi phải cắt bỏ một phần cơ hoại tử.
- Không nên khâu kín vết thương sau cắt lọc, mà để hở và dẫn lưu tốt để thuận lợi cho theo dõi và chăm sóc.
Do bệnh thường lan rộng sau phẫu thuật đầu tiên, cần mổ thăm dò lại sau 24–48 giờ, cho đến khi toàn bộ mô hoại tử được loại bỏ hoàn toàn.
Ở một số trường hợp nặng, có thể phải cắt cụt chi để kiểm soát nhiễm trùng và cứu sống người bệnh.

2. Kiểm soát nhiễm trùng và kháng sinh

Ngay khi nghi ngờ NF, kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch phải được khởi trị ngay, không chờ kết quả nuôi cấy.
Mẫu mô và dịch được lấy trong phẫu thuật gửi nuôi cấy, kháng sinh đồ để điều chỉnh phác đồ sau.
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, cần điều chỉnh phác đồ theo tác nhân gây bệnh cụ thể.
Thời gian dùng kháng sinh thường tối thiểu 2–3 tuần, kéo dài cho đến khi hết dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và vết thương sạch hoàn toàn.

3. Hồi sức tích cực và điều trị hỗ trợ

NF thường diễn tiến nhanh đến sốc nhiễm khuẩn, do đó người bệnh phải được chuyển vào đơn vị hồi sức tích cực (ICU) để theo dõi và điều trị toàn thân:

Bù dịch và duy trì huyết động: Sử dụng dịch tinh thể theo hướng dẫn hồi sức (đảm bảo MAP ≥ 65 mmHg). Dùng thuốc vận mạch (như norepinephrine) nếu không đáp ứng với dịch truyền.
Kiểm soát đường huyết: Duy trì mức glucose máu trong khoảng 140–180 mg/dL, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường.
Điều chỉnh toan kiềm, điện giải và hỗ trợ cơ quan: Thực hiện lọc máu liên tục hoặc thở máy khi có suy thận hoặc suy hô hấp.
Dinh dưỡng: Cung cấp đủ năng lượng (30–35 kcal/kg/ngày) và protein (1,5–2 g/kg/ngày) để hỗ trợ lành vết thương.

4. Chăm sóc vết thương khuyết phần mềm sau cắt lọc

Sau khi cắt lọc, vết thương được để hở và cần được chăm sóc hằng ngày:

Rửa vết thương: Sử dụng dung dịch NaCl 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn loãng (povidone-iodine, oxy già pha loãng). Giai đoạn đầu nên rửa kỹ để loại bỏ mảnh mô chết, dịch mủ và vi khuẩn.
Thay băng vô khuẩn: Băng cần đảm bảo thấm hút tốt, giữ ẩm vừa phải, tránh gây khô vết thương. Thay băng ít nhất 1–2 lần mỗi ngày, tùy lượng dịch tiết.
Sử dụng liệu pháp hút áp lực âm (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT): Khi mô hạt đã xuất hiện, có thể áp dụng NPWT để:
- Giảm phù nề, tăng lưu thông máu cục bộ;
- Hút dịch liên tục, giảm nguy cơ tái nhiễm;
- Tăng tốc độ hình thành mô hạt và rút ngắn thời gian chuẩn bị cho ghép da.

5. Che phủ tổn khuyết và tái tạo

Khi tình trạng toàn thân ổn định và mô hạt phát triển tốt, bệnh nhân được xem xét phẫu thuật tạo hình che phủ vết thương:

5.1. Ghép da mỏng (Split-thickness skin graft – STSG)

Áp dụng cho tổn khuyết nông, mô hạt tốt, không lộ xương hoặc gân.

Ghép da giúp rút ngắn thời gian lành vết thương, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát.

5.2. Vạt da – cơ (Fasciocutaneous or musculocutaneous flaps)

Với tổn khuyết sâu, lộ gân hoặc xương, cần che phủ bằng vạt có mạch nuôi riêng:

Vạt tại chỗ hoặc lân cận (local/regional flap) như vạt sural đảo ngược, vạt đùi trước ngoài (ALT).

Vạt vi phẫu tự do (free flap) trong các khuyết lớn, vùng khó che phủ (đầu – mặt – cổ, chi dưới, tầng sinh môn).

Vạt giúp che phủ mô sâu, bảo vệ cấu trúc chức năng và phục hồi thẩm mỹ.

5.3. Trường hợp đặc biệt – Hoại thư Fournier

Sau khi kiểm soát nhiễm trùng tầng sinh môn, tái tạo cần khôi phục chức năng sinh dục – tiểu tiện, thường dùng vạt đùi trước ngoài, vạt bìu chéo bên hoặc ghép da mỏng.

Quyết định kỹ thuật tạo hình phụ thuộc vào tình trạng mô nền, vị trí tổn thương, thể trạng người bệnh và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

6. Phục hồi và theo dõi lâu dài

Sau khi lành vết thương, bệnh nhân cần được:

Theo dõi định kỳ để phát hiện sớm sẹo co kéo hoặc tái phát nhiễm trùng;
Vật lý trị liệu giúp phục hồi chức năng vận động, đặc biệt ở chi thể bị tổn thương;
Tư vấn thẩm mỹ và hỗ trợ tâm lý, vì nhiều bệnh nhân bị sang chấn tinh thần do sẹo lớn hoặc biến dạng cơ thể.

VI. Tiên lượng và biến chứng:

Tiên lượng phụ thuộc vào:

Mức độ lan rộng của nhiễm trùng ban đầu.
Tình trạng mạch máu vùng tổn thương.
Bệnh nền và thời điểm can thiệp tạo hình.

Biến chứng có thể gặp:

Nhiễm trùng tái phát, hoại tử vạt.
Sẹo co kéo, biến dạng vùng chức năng.
Phù bạch mạch hoặc đau mạn tính vùng mổ.

Tuy nhiên, với xử trí sớm và kỹ thuật tạo hình phù hợp, đa số bệnh nhân có thể hồi phục chức năng và thẩm mỹ tốt.

VII. Những điểm chính:

Khuyết phần mềm sau nhiễm trùng nặng là hậu quả của nhiễm khuẩn lan tỏa, cần xử trí theo hai giai đoạn: kiểm soát nhiễm trùng và tái tạo mô.
Cắt lọc triệt để và chọn thời điểm tạo hình hợp lý quyết định kết quả điều trị.
VAC và vật liệu băng sinh học là bước trung gian hữu hiệu giữa giai đoạn nhiễm trùng và tái tạo.
Lựa chọn vạt che phủ dựa vào vị trí, kích thước tổn khuyết và tình trạng toàn thân bệnh nhân.
Điều trị toàn thân, dinh dưỡng và phục hồi chức năng là yếu tố then chốt giúp duy trì kết quả lâu dài.

VIII. Tài liệu tham khảo:

Rehim SA, et al. Reconstruction of Soft-Tissue Defects Following Necrotizing Fasciitis: A Review. Ann Plast Surg. 2018;80(4):S225–S232.
Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377:2253–2265.
Jeschke MG, et al. Wound care and reconstruction following severe soft tissue infection. Clin Plast Surg. 2020;47(1):99–113.
Nguyễn Ngọc Linh và cs. Ứng dụng vạt da-cơ trong điều trị khuyết phần mềm sau nhiễm trùng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, 2024.

TS. Dương Mạnh Chiến – Phụ trách Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và Liên chuyên khoa – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.